FOCUS-PDCA在VSD術后管理中的應用效果分析

褚雪玲，陳水清，寧曉明，邱征麗，莫惠儀，饒娟娟，李合幼

(1.廣東醫科大學附屬第三醫院 佛山市順德區龍江醫院 廣東佛山528318；2.昆山長泰醫療企業管理有限公司)

近年來，骨折合并皮膚軟組織損傷事件呈逐年上升趨勢，患者病情復雜、血管條件差，創面處理難度系數大[1-2]，臨床上常規使用負壓封閉引流術(VSD)，若VSD術后照護不當，易發生管道堵塞，導致負壓失效，并發傷口感染，因此有效降低VSD術后引流管堵塞發生率是當前急需解決的問題。FOCUS-PDCA[3]是一種管理程序模式，是PDCA管理的進一步細化，我院將FOCUS-PDCA程序應用于VSD術后管理，取得滿意的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年7月1日～2019年6月30日收治的173例VSD術后患者。納入標準：四肢軟組織大面積損傷、四期骶尾部和臀部壓力性損傷、糖尿病足合并潰爛，腹部術后切口裂開或感染、嚴重體表膿腫感染引流術后等。排除標準：惡性軟組織損傷、干濕性壞疽潰瘍、慢性骨髓炎潰爛、活動性出血傷口等。將2018年7月1日～12月31日60例行VSD患者設為對照組，其中男50例、女10例，年齡11～77歲；受教育程度：高中及以下50例，大專及以上10例；每例患者術后帶管1～2條。選取2019年1月1日～6月30日113例行VSD患者設為觀察組，其中男81例、女32例，年齡17～89歲；受教育程度：高中及以下95例，大專及以上18例；術后帶管2～5根。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組采用常規術后管理。觀察組在總結對照組經驗和教訓基礎上，按照FOCUS-PDCA持續改進措施進行VSD術后管理。

1.2.1 F-發現問題 科室對2018年第3、4季度護理質量持續改進中分析發現，VSD術后管道堵塞居于首位，且相對集中于下肢手術患者，基礎病因以開放性傷口、糖尿病足感染等為主，護理以P、N班次、低年資、輪科護士管理患者時易發生。

1.2.2 O-組織 成立由護士長、主管醫生、護理組長、管道小組成員共7人組成的管道護理質量質控CQI改進小組，成員均熟悉預防管道管理相關知識及質量管理工具使用。通過頭腦風暴法討論，采用根本原因分析法，整理為魚骨圖，見圖1。

1.2.3 C-明確VSD管理流程和規范 制作VSD引流不通暢護理管理流程，見圖2。在進行VSD引流過程中出現管道堵塞，增加傷口治愈難度，降低傷口療效。臨床應用過程中，VSD引流期間壓力一般調整在-125～450 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[4]，可根據患者主觀感受及創面大小，在保持有效引流情況下，遞減式調整VSD引流負壓。

圖1 VSD術后引流管堵塞的原因分析

圖2 VSD引流不通暢的護理管理流程圖

1.2.4 U-出現管道問題的根本原因分析 目前現況：負壓過大或過小都不利于患者傷口的愈合，由于傷口清創后滲出物較多，存留較多的壞死組織，易堵塞敷料上的微孔，造成VSD術后引流管不暢甚至堵塞[5]，從而誘發創面繼發感染。研究結果顯示[6]，2 d內是VSD術后出血高峰期，若處理不規范，2 d內100%造成引流管堵塞，所以對軟組織嚴重損傷、滲出物多應及時使用大面積泡沫敷料覆蓋，然而真空條件下由于創面不同吸引力相差較大，容易造成創面周圍堵塞[7]，感染傷口發生率更高。CQI小組成員經過現場調研、訪談、頭腦風暴法討論、分析、總結VSD負壓引流堵塞的原因。針對44個原因進行臨床驗證，通過查檢、訪談等方式，結合“八二法則”繪制柏拉圖，見圖3。VSD管道堵塞主要原因分析：①負壓源異常。原因:負壓連接各管道接頭處密封不好；中心負壓停止，創面敷料無負壓；患者翻身時導致引流管受壓、折疊；中心負壓源不穩定，壓力過大或過小；傷口分泌物過黏稠或有大血塊堵塞。②透性薄膜使用不規范。原因:皺褶部位或關節位創面密封性差，引流效果不理想；過度牽拉薄膜；反復粘貼；銳器等刺傷薄膜。③夜間護士主動巡視不夠。低年資護士責任心、風險意識、評估傷口有效引流經驗不足。④傷口處理不及時。分泌物增多時未及時沖洗，敷料干燥時未及時處理。⑤創面處理，術中清創不徹底，易出現殘留血塊、壞死組織或繼發感染，且創面較大時使用多條管道連接，易增加引流管堵塞機會。

圖3 VSD負壓引流堵塞柏拉圖分析

1.2.5 S-選擇可改進的流程 ①預防負壓失效措施：醫院中心吸引壓力不恒定。負壓過高不利于創面及周圍皮膚血運，且容易造成患者局部疼痛；而負壓過低，則使引流液無法吸出致引流失敗[8]。因此選擇合適的負壓源十分重要，必須保持負壓穩定性。②透性薄膜固定方法改進：根據創口大小安放合適的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，使泡沫敷料能覆蓋全部創口及尾端沖洗管，并使負壓引流管的位置位于創口尾端，對引流管及沖洗管進行密封采用“對貼法”[9]進行黏貼半透膜。③護士夜間主動巡視不夠：利用晨會、月會、科室微信群等多形式對護士進行風險意識教育；嚴格執行交接班制度、分級護理制度；督促護士主動巡視，減少負壓引流管堵塞事件的發生。④傷口處理不及時：分泌物增多時及時沖洗，敷料干燥時及時注入液體，再用生理鹽水反復沖洗直到通暢。⑤創面分泌物堵塞：術中徹底清創，盡量減少血塊殘留、壞死組織，對使用多條管道連接，采用間斷輸液方法進行沖洗。

1.2.6 P-改進計劃 CQI小組將討論分析得出的結果及改進措施在微信群告知全體護士，并要求其從2019年1月開始實施，護士長跟蹤檢查并及時反饋情況。

1.2.7 D-實施

1.2.7.1 負壓源異常改善 ①保持有效的負壓相對恒定，做到“四防”(防漏氣、防受壓、防折疊和防潮濕)。負壓有效標志為創面敷料明顯塌陷，創面無液體聚集。VSD 術后24～48 h內引流量較多，因此負壓引流瓶必須放置低于創面40～60 cm，巡房過程發現VSD敷料負壓異常，需及時調整負壓裝置；若發現連接管受壓折疊、引流管堵塞等情況，應立即全面檢查和處理。②列入床頭交接班，設計交班本、觀察記錄單，每班定時檢查管道是否通暢。③加強對患者的健康教育，設計健康教育宣傳單、警示標語、識別標記，對患者進行健康教育及交代注意事項，包括負壓表刻度，若發現異常應及時通知醫護人員。④術中徹底清創，盡量清創至創面干潔，對創面較大需多個VSD敷料拼接使用多條引流管，密切觀察，一旦出現異常及時處理。

1.2.7.2 透性薄膜固定不牢 ①患肢保持低位，床上活動時必須保護引流管，不能牽拉及折疊；對無法配合者如合并腦損傷應使用約束帶有效固定及適當鎮靜；②對于特殊部位創面，減少活動和過度摩擦，若創面引流管位于肢體的屈側，需使創面處于懸空位，必要時提高患肢20°～30°。③VSD術區的貼膜及周邊皮膚粘貼需保持密閉狀態。

1.2.7.3 護理人員因素 對全科護理人員進行專項培訓，制定VSD術后護理常規和工作制度。護理人員每2 h巡視1次，新安裝VSD負壓引流術，增加巡視頻次，確保壓力正常、引流管通暢和貼膜處于密閉狀態，并嚴格執行交接班。

1.2.8 C-檢查 質控組長、管道小組成員檢查VSD負壓現場及護理記錄，檢查各項措施落實情況，及時反饋檢查中存在的問題。每月將堵塞情況進行通報、對比、分析，動態監測實施效果。2019年6月，管道護理質量改進小組分析改進后成效，比較兩組患者VSD負壓堵塞及新發感染等情況。

1.2.9 A-執行 CQI小組將改進后情況告知全體護士；常規性列入監管、每日進行防脫管評估，床邊交接班，妥善固定管道，制定標準固定方法等，將預防管道堵塞護理納入管道護理常規；未解決和新出現的問題納入接下來要整改內容中，將管道管理、敷料固定、有效負壓等列入FOCUS-PDCA護理質量持續改進指標。

1.3 觀察指標 ①VSD負壓引流有效評定：引流通暢，負壓保持在-125～450 mm Hg；吸引出非鮮紅色血性或膿性液；VSD負壓引流護創材料明顯塌陷，緊貼創面，創面干燥無液體積聚，內管形態凸顯。②創面愈合評定標準：創面愈合標準為創面軟組織無紅、腫、熱、痛和滲出，可見新鮮的肉芽組織填充創面并覆蓋[11]。傷口愈合時間指VSD術后至創面愈合的時間。7～10 d后拔除負壓引流管及VSD裝置，觀察傷口情況，傷口愈合則拆線。若行植皮后用負壓封閉引流法加壓打包，負壓狀態需要維持12～15 d。

2 結果

2.1 兩組VSD使用時間、創面愈合時間比較 見表1。

表1 兩組VSD使用時間、創面愈合時間比較

2.2 兩組引流管堵塞與新發感染情況比較 見表2。

表2 兩組引流管堵塞與新發感染情況比較[例(%)]

3 討論

骨折合并皮膚軟組織損傷患者病情復雜、血管條件差，創面處理難度較大，一直是骨科創面治療和護理關注的熱點，針對此現狀通過應用VSD技術，可促進感染創面和軟組織缺損愈合，減少并發癥的發生，利于肢體功能恢復[10]。由于臨床上負壓引流裝置不夠規范、醫院中心吸引裝置壓力不穩，加上醫護人員照護不夠細致，易導致引流管道堵塞，甚至引發創面新發感染，嚴重影響VSD技術的臨床療效，因此有效的術后護理管理是VSD技術成功的關鍵。

VSD術后護理管理必須遵循并執行醫療規范，而多因素的環節管理決定了VSD技術成敗。FOCUS-PDCA針對VSD術后管理旨在加強VSD引流管道管理，減少引流管堵塞，防止新發感染。我們針對2018年7月1日～12月31日VSD術后管理案例進行總結，對VSD術后管理存在護理質量安全管理問題進行FOCUS-PDCA根本原因分析，組建CQI小組，采取科學管理工具針對管道堵塞的早期識別，運用集束化小組管理、醫護康一體化等方式制定干預措施，形成規范的VSD術后管理流程和工作指引，使管道管理更科學化、操作性更強。2019年1月1日～6月30日，本研究吸取對照組術后管理的經驗和教訓，采用FOCUS-PDCA進行持續改進，結果顯示，2019年上半年較2018年下半年VSD術后管道堵塞發生率、新發感染發生率有所下降(P<0.05)，而VSD術后面愈合時間和使用VSD時間有所縮短(P<0.05)，說明應用FOCUS-PDCA管理可有效減低VSD術后堵塞發生率和新發感染率，縮短傷口愈合時間，提高護理質量，從而提高患者滿意度。

綜上所述，通過成功應用FOCUS-PDCA管理工具，可有效提高VSD的臨床療效，為VSD術后管理提供理論基礎，提高醫護人員對患者照護的管理水平。