每日喚醒計(jì)劃結(jié)合早期活動(dòng)在EICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

王亞杰，李江花，李如美

(新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 河南新鄉(xiāng)453000)

急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)是收治慢性病急性發(fā)作或嚴(yán)重創(chuàng)傷等危急重癥患者的主要場(chǎng)所，隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和搶救設(shè)備的完善，急危重癥患者的病死率正逐年下降[1-2]。機(jī)械通氣是EICU中常用的呼吸支持設(shè)備，對(duì)呼吸衰竭、嚴(yán)重外傷、肺部感染等危重癥患者的呼吸功能具有重要作用[3-4]。患者由于自身病情引發(fā)的疼痛、佩戴呼吸機(jī)等隱匿性疼痛、對(duì)EICU環(huán)境的恐懼等因素可能產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，需依靠鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物緩解焦慮、躁動(dòng)等癥狀[5]。本次研究探討了每日喚醒計(jì)劃結(jié)合早期活動(dòng)對(duì)EICU內(nèi)行機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的影響，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月1日～2019年10月31日我院EICU收治的195例機(jī)械通氣患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療期間不同護(hù)理措施分為觀察組104例和對(duì)照組91例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在EICU治療超過(guò)24 h者；②符合機(jī)械通氣應(yīng)用指征、采用經(jīng)口可沖洗氣管插管類型且行機(jī)械通氣超過(guò)24 h者；③符合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療指征；④患者年齡18～70周歲；⑤患者入院時(shí)急性生理學(xué)及慢性健康狀況(APACHE Ⅱ)評(píng)分8～24分；⑥患者家屬知悉本次研究調(diào)查內(nèi)容且簽署知情同意書(shū)，本次研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦血管疾病史且患有腦血管后遺癥或神經(jīng)功能有受損、存在認(rèn)知障礙、無(wú)法正常交流溝通者；②神經(jīng)肌肉受損或治療前有四肢運(yùn)動(dòng)功能障礙者；③有嚴(yán)重肝功能障礙者；④合并有嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征、哮喘或心肌缺血等不適宜接受每日喚醒治療者；⑤曾有嚴(yán)重外傷史或接受手術(shù)者；⑥二次入EICU治療者。觀察組男63例、女41例，年齡(63.28±6.83)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.08±2.85)；APACHE Ⅱ評(píng)分(15.68±4.33)分；疾病類型：出血性休克19例，心源性休克8例，慢性阻塞性肺疾病43例，急性肺損傷16例，膿毒血癥12例，其他6例；基礎(chǔ)疾病：68例伴有高血壓，31例伴有糖尿病。對(duì)照組男53例、女38例，年齡(63.51±6.49)歲；BMI(23.29±2.72)；APACHE Ⅱ評(píng)分(15.75±4.29)分；疾病類型：出血性休克17例，心源性休克7例，慢性阻塞性肺疾病38例，急性肺損傷15例，膿毒血癥7例，其他7例；基礎(chǔ)疾病：56例伴有高血壓，27例伴有糖尿病。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均接受機(jī)械通氣治療及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方法。調(diào)節(jié)壓力控制通氣模式，設(shè)置呼吸頻率參數(shù)為10～15次/min，吸氣時(shí)間參數(shù)為0.8～1.2 s，吸入氧濃度參數(shù)為30%～50%，壓力控制值參數(shù)為12～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓參數(shù)為3～8 cm H2O，流量觸發(fā)靈敏度參數(shù)為1.5～3.0 L/min。患者病情穩(wěn)定后調(diào)整為壓力支持通氣模式，設(shè)置壓力支持值參數(shù)為8～15 cm H2O，吸入氧濃度參數(shù)為30%～40%，呼氣末正壓參數(shù)為3～5 cm H2O，流量觸發(fā)靈敏度參數(shù)為1.5～3.0 L/min。固定氣管插管后每4 h監(jiān)測(cè)氣囊壓力，定時(shí)幫助患者翻身，每日進(jìn)行霧化噴射治療，每日檢查患者口腔衛(wèi)生，防止口腔內(nèi)雜物產(chǎn)生誤吸。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理則首先由醫(yī)生根據(jù)患者呼吸循環(huán)狀態(tài)、生命體征確定鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標(biāo)，鎮(zhèn)痛目標(biāo)為NRS數(shù)字評(píng)分法低于3分，鎮(zhèn)靜目標(biāo)為Richmond躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜量表(RASS)評(píng)分為0分或-1分，鎮(zhèn)痛藥物選擇鹽酸嗎啡注射液，鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達(dá)唑侖注射液，靜脈推注上述藥物達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標(biāo)后根據(jù)患者個(gè)體情況通過(guò)微量泵進(jìn)行靜脈泵注。觀察組在以上基礎(chǔ)上接受每日喚醒計(jì)劃結(jié)合早期活動(dòng)的護(hù)理模式，具體措施如下：①每日喚醒計(jì)劃。每日8：00暫停對(duì)患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物輸注，患者清醒后可向患者提一些簡(jiǎn)單的問(wèn)題或進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的指令動(dòng)作，待患者呼吸節(jié)奏和心率有所升高并表現(xiàn)出躁動(dòng)不安時(shí)，調(diào)整鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物劑量給予重新鎮(zhèn)靜，達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜效果。此后根據(jù)患者個(gè)人鎮(zhèn)靜效果每小時(shí)調(diào)整藥物劑量，喚醒期間對(duì)患者心率、血壓等生命體征和呼吸機(jī)工作狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，確保患者生命體征平穩(wěn)。②早期活動(dòng)。患者進(jìn)入EICU后，每隔2 h由護(hù)士協(xié)助患者翻身1次，每日進(jìn)行3次手臂、腿部關(guān)節(jié)處的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次20 min。每日8：00喚醒患者后，若患者意識(shí)條件足夠則指導(dǎo)其坐起適量時(shí)間，進(jìn)行一些主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。待患者肌力恢復(fù)到3級(jí)以上后增加每日主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)量，持續(xù)好轉(zhuǎn)后在護(hù)士幫助下患者可下地活動(dòng)等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄患者治療期間24、48 h內(nèi)使用的鎮(zhèn)痛藥物情況；記錄患者機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)；觀察并記錄患者EICU治療期間不良事件發(fā)生情況，包括躁動(dòng)不安、心率下降、血壓下降等；患者轉(zhuǎn)出EICU后根據(jù)APACHE Ⅱ評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行臨床療效評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高則病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組24、48 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物劑量和機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組24、48 h使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物劑量和機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)比較

2.2 兩組不良事件發(fā)生次數(shù)及轉(zhuǎn)出EICU后APACHE Ⅱ評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生次數(shù)及轉(zhuǎn)出EICU后APACHE Ⅱ評(píng)分比較

3 討論

EICU內(nèi)患者由于長(zhǎng)期臥床、病痛、機(jī)械通氣不適、營(yíng)養(yǎng)狀況差、睡眠質(zhì)量不佳、對(duì)監(jiān)護(hù)室環(huán)境的恐懼等原因可發(fā)生獲得性肌無(wú)力、ICU綜合征等一系列并發(fā)癥[6]；對(duì)患者的生理及心理均有一定程度損害，不利于患者康復(fù)。

患者使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)會(huì)出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜不足的情況，過(guò)高和過(guò)低均不利于患者，其中過(guò)度鎮(zhèn)靜還有可能引發(fā)患者心率過(guò)慢、血壓降低、撤機(jī)困難、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，同時(shí)過(guò)度使用鎮(zhèn)靜藥物亦可能發(fā)生戒斷癥狀或藥物依賴性[7-8]。故每日喚醒計(jì)劃是臨床合理鎮(zhèn)靜中重要的一類措施，通過(guò)每日定時(shí)停止給藥，指導(dǎo)患者做一些簡(jiǎn)單的指令動(dòng)作，并在期間內(nèi)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的生命體征，逐漸調(diào)整鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的使用量，在維持較好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)降低藥物用量，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，較早恢復(fù)蘇醒、主動(dòng)參與治療，降低機(jī)械通氣可能引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生率[9]。此外，EICU內(nèi)行機(jī)械通氣的危急重癥患者由于長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)減少、機(jī)體代謝較慢、藥物體內(nèi)沉積，易引發(fā)獲得性肌無(wú)力或大腦功能出現(xiàn)障礙[10]。早期活動(dòng)包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和患者肌力恢復(fù)到一定程度后的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可增加患者的機(jī)體活動(dòng)量，促進(jìn)機(jī)體代謝，改善睡眠質(zhì)量，加速早期康復(fù)[11]。

本研究結(jié)果表明，觀察組24、48 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物總劑量少于對(duì)照組(P<0.05)，機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明每日喚醒計(jì)劃結(jié)合早期活動(dòng)對(duì)急重癥患者盡早撤去呼吸機(jī)具有較好療效，同時(shí)能減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的使用量。觀察組EICU期間不良事件發(fā)生次數(shù)均少于對(duì)照組(P<0.05)，轉(zhuǎn)出EICU后APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明應(yīng)用每日喚醒計(jì)劃結(jié)合早期活動(dòng)的管理模式對(duì)減少不良事件發(fā)生次數(shù)，促進(jìn)患者恢復(fù)具有積極作用。

綜上所述，每日喚醒計(jì)劃結(jié)合早期活動(dòng)對(duì)EICU機(jī)械通氣患者可減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物用量，縮短機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)，減少不良事件發(fā)生次數(shù)，促進(jìn)患者恢復(fù)。