新冠肺炎重型及危重型患者護理及感染防控對策

龔貝貝，韋彩云，蒙福清

(南寧市第四人民醫院 廣西南寧530023)

新冠肺炎患者病情進展迅速，重型及危重型患者最后多因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、心律失常和休克等并發癥導致多臟器衰竭而死亡[1]。我院為本地區收治各類新發突發傳染病的定點醫療機構，在抗擊疫情期間積累了一定的護理經驗，現將重型及危重型新冠肺炎患者的護理及感染防控策略總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年1月22日～3月2日我院共收治新冠肺炎確診患者58例，其中重型5例、危重型2例，均有明確流行病學史，呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性，符合新冠肺炎診斷標準。重型及危重型患者中，男4例、女3例，年齡52～85(68.90±9.06)歲；合并基礎疾病：高血壓、冠心病5例，糖尿病1例,無原發基礎疾病1例。其中2例危重型患者，1例由外院轉入，帶入氣管插管行持續體外膜肺氧合(ECMO)治療；1例接受標準氧療后呼吸窘迫癥狀無法緩解，呼吸頻率>30次/min、氧合指數<150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，出現多臟器功能衰竭，給予經鼻氣管導管插管機械通氣治療。臨床表現：發熱7例(100.0%)、咳嗽7例(100.0%)、活動后氣促7例(100.0%)、呼吸困難6例(85.7%)、咳痰4例(5.7%)、頭痛2例(28.6%)、肌肉疼痛1例(14.2%)、乏力7例(100%)。入院時儲氧袋吸氧8～10 L/min下血氧飽和度(90.4±3.7)%；動脈血氧分壓(98.8±42.9)mm Hg,動脈二氧化碳分壓(32.4±6.6)mm Hg，氧合指數(200.8±80.6)mm Hg。CT片均顯示雙肺片狀磨玻璃影。

1.2 治療方法 依據國家衛生健康委員會頒發的新冠肺炎診療方案原則進行治療，并按更新修訂的版本及時調整治療方案，主要措施如下。①抗病毒治療：所有患者口服洛匹拉韋/利托拉韋500 mg/次,2次/d；重組人干擾素α-2b注射液500萬單位霧化吸入，2次/d；4例患者聯合口服阿比多爾0.2 g/次，3次/d；5例患者聯合皮下注射青蒿琥酯60 mg/次，1次/12 h。②抗感染治療：部分患者給予舒普深、利奈唑胺、萬古霉素、大扶康、卡泊芬凈、莫西沙星、達托霉素、替加環素、萬古霉素、美羅培南、替考拉寧等抗生素治療。③免疫治療：少量使用激素，靜脈輸注免疫球蛋白及胸腺法新調節免疫。④中醫中藥治療：實行辨證施治，以祛濕邪扶正為主，藥用薄荷、牛蒡子、蟬蛻、玄參、山藥、黨參、雷公藤等(隨證加減)煎水服，2次/d。⑤循環支持:2例危重型患者因休克給予去甲腎上腺素等血管活性藥物保持循環穩定。⑥呼吸支持：3例重型患者給予持續儲氧面罩給氧8～10 L/min；2例重型患者給予持續口鼻面罩無創正壓通氣治療后改為儲氧面罩給氧，模式S/T，呼吸頻率14～16次/min，吸氣壓力12～14 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸氣時間1.2～1.5 s，吸氧濃度50%～60%，呼氣壓力4～7 cm H2O；2例危重型患者行氣管插管接有創呼吸機持續輔助呼吸，通氣模式A/C，呼吸頻率12～20次/min，吸氣壓力15 cm H2O，呼氣末正壓5～10 cm H2O。⑦ECMO支持治療：1例危重型患者行ECMO治療，ECMO輔助時間為166 h，選擇靜脈-靜脈轉流模式，血流量3.0～4.0 L/min，氧流量3.0～3.5 L/min，氧濃度50%～100%，轉速3000～3500 r/min。⑧對癥治療：給予泮托拉唑護胃、還原型谷胱甘肽護肝、氨溴索霧化稀釋痰液、那曲肝素預防深靜脈栓塞、思密達止瀉、布洛芬退熱等對癥治療。⑨營養支持：整蛋白型腸內營養乳500 ml/次，2袋/d，空腸營養管持續泵入60 ml/h，益生菌調整腸道菌群。

2 護理

2.1 病情觀察

2.1.1 生命體征監測 本組7例患者全部收治入負壓ICU病房，實行專人護理，密切監測患者各項生命體征變化。持續有創血壓及中心靜脈壓監測，每30～60 min監測記錄意識、心率、呼吸、血氧飽和度、末梢循環等指標。7例患者均出現發熱癥狀，最高體溫達39.8 ℃，2例患者出現持續高熱不退現象，給予持續冰毯冰帽降溫，物理降溫效果不佳者遵醫囑予布洛芬0.1 g鼻飼，密切監測體溫變化并做好冰敷部位皮膚保護，及時更換汗濕衣物。關注有無意識不清、咳嗽加重、呼吸窘迫、胸痛等病情進展危險因素，定期監測血常規、肝腎功能、電解質、心肌酶譜、肺部情況變化。

2.1.2 低氧血癥觀察護理 有報道指出，重型新冠肺炎患者血液中的IL-2、IL-7炎癥介質等可能引起肺毛細血管內皮彌漫性損傷，導致出現肺水腫、肺順應性降低、通氣/血流比例失調，最終出現ARDS[2]。新冠肺炎導致的急性呼吸窘迫癥狀和膿毒癥休克是導致病情快速進展的兩大主要原因。有研究分析了99例新型肺炎的流行病學和臨床特征，其中17例患者出現了ARDS，11例患者在短時間內出現多器官衰竭而導致死亡。本組患者均出現活動后氣促、呼吸困難癥狀，入院時氧合指數(200.8±80.6)mm Hg，入院后立即給予儲氧袋面罩輸送氧氣，氧流量為8～10 L/min，取半坐臥位，限制活動，每2～4 h監測血氣分析變化。機械通氣患者使用封閉式吸痰技術，維持通氣和氧供[3]。在吸痰前后分別給予患者吸入高濃度純氧2 min，提高機體氧儲備，有效預防吸痰導致的低氧血癥[4]。每次吸痰時間<15 s，嚴密觀察患者血氧飽和度、氣道峰壓、平臺壓及血流動力學變化。

2.2 機械通氣護理

2.2.1 無創機械通氣護理 呼氣相及吸氣相壓力逐漸上調至患者可耐受的最高通氣支持水平。通氣過程監測患者意識、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、潮氣量、血氣分析等指標，根據血氧飽和度及血氣分析結果動態調節呼吸機參數。妥善固定頭帶，避免面罩漏氣或壓迫過緊導致面部壓力性損傷。觀察有無胸腹矛盾運動、呼吸費力、大汗淋漓等人機對抗現象，指導患者使用鼻腔規律呼吸，保持閉嘴，防止腹脹。患者排痰或進食時給予協助取下無創面罩，暫時鼻導管高流量氧療，避免供氧中斷。進食后30 min避免通氣，以免腹脹嘔吐發生誤吸。當患者出現血流動力學不穩定、意識狀態惡化時應立即行氣管插管。

2.2.2 有創機械通氣護理 ①人工氣道建立：由經驗豐富的ICU醫生及護士配合完成插管，插管前建立靜脈通路，準備血管活性藥物，提前給予呼吸機接面罩加壓給氧，純氧5 min提高氧儲備，靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液50 μg，咪達唑侖10 mg進行鎮靜誘導，患者咳嗽反射消失后，靜脈注射阿曲庫銨12.5 mg，1 min后快速經電子纖維支氣鏡引導下行經鼻氣管插管，插管成功后通過呼氣末二氧化碳波形確認導管位置正確，連接呼吸機，妥善固定導管。氣管插管過程密切監測血壓及血氧飽和度變化。②呼吸機管理：有創機械通氣是危重型新冠肺炎患者最重要的生命支持手段[5]。病毒侵犯肺部后，肺泡通氣功能被破壞，肺泡壁變薄，故機械通氣時采取肺保護性通氣策略。本組2例危重型患者給予A/C壓力控制模式，后期轉為SIMV模式，以最大限度減少肺部損傷。平臺壓≤30 cm H2O，潮氣量維持4～7 ml/kg，維持血氧飽和度88%～95%的水平上呼氣末正壓通氣設置 8～12 cm H2O，FiO260%～100%。密切監測血氧飽和度、動脈血氣分析變化,每小時監測潮氣量、呼吸頻率、氣道峰壓、流速曲線。1例危重型患者出現二氧化碳潴留，通過增加呼吸頻率或潮氣量后改善。持續氣囊壓力監測，維持氣囊壓≤30 cm H2O。使用帶有聲門下吸引功能氣管導管，持續氣囊上滯留物清除。床頭抬高30°，及時清除氣道、口腔分泌物及呼吸機管路積水。

2.3 液體目標管理 新型冠狀病毒可直接破壞肺組織細胞，誘導炎癥細胞肺內浸潤和細胞因子過度表達，產生炎性因子風暴，造成肺內局部的炎癥反應，導致肺組織充血水腫，毛細血管滲漏，肺間質水腫增厚，出現氧合功能障礙[2]。液體正平衡會導致肺水腫加重。有研究報道，通過實施限制性液體管理，保持液體負平衡，可以縮短急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣時間，降低病死率[3]。但隨著液體負平衡，亦可能導致臟器循環灌注不足[4]。本組患者均采用“量出為入”負平衡方式實施液體管理,液體負平衡量控制在每24 h -500～-200 ml。制作每日液體目標實施清單，準確記錄每小時出入平衡量，并根據目標及時調整治療，密切監測意識、平均動脈壓、中心靜脈壓、尿量、皮膚花斑溫度及乳酸變化，保持平均動脈壓>65 mm Hg。如果出現輸液負荷過重現象及時減少液體給藥。達到液體管理目標后，維持負平衡治療，提高肺順應性，改善肺功能。

2.4 ECMO護理 當呼吸機輔助呼吸不能有效改善缺氧癥狀時，重型患者應盡快考慮ECMO支持治療[1]。本組1例為外院轉入行ECMO治療，ECMO模式為V-V-ECMO，轉速3000～3500 r/min，血流量3.0～4.0 L/min，氧濃度50%～100%，氣血比(0.8～1)∶1。每2～4 h進行動脈血氣分析，根據血流動力學及血氣分析調整通氣量與血流量。每4 h監測1次活化凝血時間(ACT)，維持ACT 180～200 s。密切監測意識、瞳孔的變化，大小便顏色及各管路、穿刺處、口鼻腔黏膜出血情況。留置動脈導管，避免反復抽血而導致穿刺點血腫或滲血。每班評估穿刺側動脈搏動及皮膚溫度，觀察膜肺、管道、患者血栓發生情況。監測心率、血壓、尿量、乳酸水平，觀察有無抖管等ECMO流量不足現象，發現患者容量不足及時補充。妥善固定管道，減少管路移動，每日評估插管部位，進行穿刺口無菌換藥及管路連接處碘伏消毒。該例患者于ECMO治療第5天，出現口鼻腔及穿刺點滲血現象，立即給予調整肝素抗凝量后出血改善。ECMO支持治療第7天呼吸機參數逐步降低至呼吸頻率18次/min，吸氣壓力12 cm H2O，呼氣末正壓4 cm H2O，FiO250%，潮氣量400 ml，維持SpO2在98%。給予患者ECMO撤機試驗，恢復呼吸機支持參數，關閉氧氣流速,將膜肺氧濃度降低至21%，復查血氣分析可達到撤離ECMO標準，給予拔除ECMO導管。ECMO操作期間，實行三級防護，避免人員反復進出，操作者避免靠近膜肺排氣口，防止氣溶膠噴濺。撤機后的膜肺及導管放置于雙層醫療垃圾袋密封后按醫療廢物處理，ECMO主機及水箱用75%乙醇擦拭晾干。

2.5 鎮靜鎮痛管理 本組患者使用咪唑安定、芬太尼、右美托咪定連續靜脈泵入，機械通氣早期給予患者適當鎮靜、鎮痛，聯合使用肌松劑，抑制自主呼吸，防止人機對抗，減輕氧耗。采用RASS鎮靜程度評估表進行鎮靜評分，CPOT重癥監護疼痛觀察工具進行鎮痛評分，每2～4 h評估1次，維持鎮靜目標RASS-2～-3分，鎮痛目標CPOT≤3分。實施每日喚醒，喚醒期間無嚴重人機對抗和其他意外情況。

2.6 營養支持 留置空腸營養管，行幽門后喂養。選擇整蛋白營養制劑瑞代，以40～60 ml/h勻速輸注，能量供應25～30 kcal/(kg·d)，蛋白量1.2～2.0 g/(kg·d)，監測有無腹脹、腹瀉、反流等喂養不耐受現象，遵醫囑給予益生菌口服，維持腸道微生態。

2.7 用藥護理 洛匹那韋/利托那韋作為新型冠狀病毒感染試用藥物，聯合使用α-干擾素霧化吸入以及相關中藥治療，取得一定療效。洛匹那韋/利托那韋常見不良反應包括腹瀉、惡心、嘔吐、高甘油三酯血癥、上呼吸道感染、肝功能損害等[6]。本組患者在治療過程中，4例出現惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸功能紊亂現象，未發現其他不良反應。給予患者易于咀嚼和消化的半流質飲食，少量多餐，補充足量優質蛋白質，及時補充電解質。指導患者將藥物整片吞咽，隨餐同服，減輕消化道癥狀。定期監測肝腎功能及血脂情況。

2.8 并發癥預防 新冠肺炎危重型患者由于臥床時間較長，且常合并凝血功能異常，易導致深靜脈血栓形成。治療過程給予密切觀察患者有無出現呼吸窘迫、血壓下降等肺栓塞表現。機械通氣過程觀察患者有無突然出現的呼吸困難、低氧血癥、血壓下降、心率增快、氣道峰壓突然或進行性增高、人機對抗等氣胸表現。嚴格遵循手衛生制度，落實預防呼吸機相關性肺炎、中心靜脈導管相關性血流感染集束化措施。

3 感染防控策略

3.1 機械通氣過程防護 氣管插管是高危技術操作，插管過程中氣道開放會產生大量飛沫或氣溶膠，增加醫護人員感染風險。因此插管過程應迅速有效，以減少患者嗆咳和飛沫擴散。本組患者在插管過程中采取三級防護措施[7]。呼吸機標明“新冠”標識，專機使用。使用一次性呼吸機管路及一次性自動續水濕化罐，在呼吸機回路吸氣端及呼氣端、面罩及呼氣閥間加用一次性細菌過濾器。機械通氣過程盡量避免斷開呼吸機，如傾倒冷凝水或霧化治療原因須分離呼吸管路時，在斷開前給予調節呼吸機至待機模式，在操作結束后迅速連接呼吸機管路，保持呼吸回路密閉狀態后恢復通氣。呼吸機冷凝水使用專用密閉小桶集中收置，痰液使用一次性集痰袋收置，內放2000 mg/L的含氯消毒液劑。呼吸機表面使用75%乙醇消毒擦拭，3次/d。患者撤機后一次性呼吸機管路及細菌過濾器按一次性醫療廢物進行處置，更換呼吸機過濾網，呼氣閥采用高溫高壓消毒，傳感器使用酶劑浸泡去除痰漬后，2%戊二醛浸泡1 h。按需吸痰，避免頻繁吸痰導致患者嗆咳。使用一次性封閉吸痰管，通過密閉式吸引系統有效地維持氣道內壓力，減輕缺氧、低血壓和心律失常風險，避免環境污染。更換濕化液、霧化操作、吸痰、傾倒冷凝水等操作后要求立即更換手套，執行手衛生。

3.2 標本采集防護措施 根據患者病程至少進行3次以上標本采樣。重癥患者留取深部痰液，每2～4 d收集1次，直至患者出現連續2次間隔24 h核酸陰性結果。對標本采集人員實施針對性培訓，在標本采集過程中，采樣人員采取三級防護，清醒患者進行咽拭子采集，采集者位于上風口，使用我院自行研發的防氣溶膠外溢頭罩罩于患者頭部進行床邊采樣。機械通氣患者采集深部痰液，采集保持呼吸機環路的密閉性，使用帶有可吸引功能的痰標本采集器連接封閉吸痰管末端及吸引器連接管進行深部痰液采集，盡量減少飛沫及氣溶膠的擴散。

3.3 環境管理 本組患者全部收治于負壓隔離病房，重型患者給予安置于同一病房，危重型患者給予安置于單間病房。隔離區域按“三區三通道二走廊二帶”設置，配置空氣消毒系統、負壓通風過濾系統、雙門密閉傳遞窗，各緩沖區及傳遞窗區域門窗均不可同時開放。室內負壓-20～-15 Pa，換氣次數>12次/h。全病區安裝監視系統，在不同區域的緩沖間放置防護用品，標注防護用品穿脫流程。嚴格按照《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第三版)》要求使用2000 mg/L含氯消毒劑對病室地面濕拖及床欄、床頭柜、呼叫鈴、監護儀、門把手、負壓出風口擦拭消毒，儀器表面使用75%乙醇進行擦拭[8]，專物專用，各項檢查均在床邊進行，CT檢查在新冠患者專用CT室進行，做好相應隔離措施。引流物、分泌物使用2000 mg/L含氯消毒劑混淆靜置1 h后傾倒。醫療廢物袋行鵝頸結捆扎，并注明醫療廢物產生科室、日期及“新冠”特殊感染標志，使用2000 mg/L含氯消毒劑噴灑袋內醫療廢物和袋口周圍，集中運送至醫療廢物處置中心做無害化處理。患者出院、轉院、死亡后先對病房進行紫外線照射1 h后再進入病房進行相關設施和物品終末消毒處理。

4 結果

截至2020年3月2日，我院收治重型及危重型新冠肺炎患者7例。經過治療后，5例重型患者治愈出院，轉至觀察隔離點隔離觀察，住院時間(25.2±6.0)d，治愈率達71.4%。1例危重型患者行ECOM治療7 d后，肺部浸潤吸收，氧合穩定，成功撤離ECOM。2例危重型患者均于2月23日轉至當地危重癥新冠肺炎定點收治醫療機構繼續治療。無死亡病例，無院內交叉感染及職業暴露事件發生。具體見表1。

表1 新冠肺炎重型及危重型患者資料

5 討論

新冠肺炎屬新發傳染病，目前仍缺乏成熟的護理經驗，其中重癥及危重型患者病情進展迅速。我院在收治該類患者過程中，對疾病護理過程進行不斷探索，嚴密監測病情變化，做好機械通氣護理，ECMO護理，積極預防并發癥，落實消毒隔離防護措施，均是成功搶救新冠肺炎患者及有效降低病死率的關鍵。