喉癌患者喉部分切除術后誤咽的影響因素分析及臨床護理

屠 靜，路麗芬，唐 旭，陳澤穎

(常州市第一人民醫(yī)院 江蘇常州213000)

喉癌屬于頭頸部較常見的上皮來源性惡性腫瘤，約占頸部惡性腫瘤的2%，其中聲門型占60%左右[1]。近年來，喉癌患者的比例有逐年升高趨勢。隨著醫(yī)療技術水平的提升，與開放術式中的全喉切除術相比，喉部分切除術的應用更為廣泛，在完整切除腫瘤的同時還可保留喉部功能[2]。但在臨床實踐護理中發(fā)現，由于術中需切除會厭與聲帶，因局部水腫與喉腔缺損，術后早期食物吞咽后極易誤入氣管引發(fā)嗆咳，嚴重者并發(fā)吸入性肺炎[3]。因此，分析可能引起喉部分切除術后發(fā)生誤咽的原因，并早期實施針對性的護理策略，對于減少誤咽，促進喉功能恢復，確保手術療效具有重要意義。本研究進一步分析喉癌患者喉部分切除術后誤咽的影響因素并總結護理對策，為誤咽防治護理提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月1日～2019年12月31日頭頸外科收治的60例擬行喉部分切除術的喉癌患者為研究對象，均為男性，年齡35～73(54.15±14.21)歲。納入標準：均為首發(fā)病例；病程<3個月。排除標準：入院時合并精神疾病或肺部感染患者；合并貧血或中重度營養(yǎng)不良患者；術前已存在吞咽功能障礙患者[4]；術前放化療患者；依從性差，無法配合調查研究患者。將術后發(fā)生誤咽的20例患者納入研究組，其中輕度誤咽16例、中度誤咽3例、重度誤咽1例。其余40例納入對照組。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 護理方法 ①術前常規(guī)護理。告知患者術后可能出現短暫失語，可采取寫字或簡單手語方式交流，同時協(xié)助患者做好術區(qū)衛(wèi)生清潔，如術前1 d洗澡、洗頭、清潔口腔，必要時術區(qū)備皮等。術前晚無法入睡患者遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑，同時于手術當日清晨留置導尿管、胃管，并確保管路固定妥當。②術前心理護理。患者往往難以接受術后進食困難、氣管造瘺、交流受限等情況的發(fā)生，因此術前患者在了解術后可能出現的并發(fā)癥時，極易產生悲觀、恐懼、情緒低落等不良心理。針對患者心理特點，護理人員開展針對性心理疏導，若患者因不了解手術導致恐懼情緒，護理人員應耐心為患者講解手術流程、意義，告知患者手術成功率較高，與患者建立良好溝通關系，使其配合診療及護理。自患者入院即開展喉癌手術相關知識健康教育，使其做好心理準備，鼓勵患者以樂觀心態(tài)與堅強意志面對疾病和不良情緒，告知患者因體質、年齡、心理素質、配合度不同，手術療效有一定差異。③術后一般護理。患者術后返回病房，立即以2～3 L/min流量吸氧，同時連接監(jiān)護儀，監(jiān)測血氧飽和度、心電、血壓等生命體征。囑患者取平臥位，并將頭偏向一側，以防麻醉術后出現惡心、嘔吐癥狀，導致嘔吐物誤吸引起窒息。吸出口腔與氣管內套管的分泌物，并嚴密監(jiān)測頸部引流，術后6～8 h墊高頭部，以減少面部水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。④呼吸道護理。氣道保持通暢是確保手術成功的關鍵環(huán)節(jié)，因此中需加強氣管切開部位護理，防止切口滲血、呼吸道阻塞以及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。喉癌手術需予以氣管切開，如護理不當則會誘發(fā)術后咽瘺及感染等并發(fā)癥，因此術后需加強呼吸道護理，及時吸痰并在氣管內滴入生理鹽水、糜蛋白與地塞米松混合物。吸痰時注意交替進行吸痰與滴藥操作。吸痰置管深度應在10 cm內，以免置管過深損傷氣管黏膜，吸痰動作應輕柔，采取左右旋轉與自下向上提拉方式，一次吸痰時間10～15 s，患者出現劇烈嗆咳時，應立即停止操作。⑤霧化吸入。如發(fā)現患者排痰困難，必要時遵醫(yī)囑予霧化吸入治療，以減輕痰液黏稠度，降低肺部感染與術區(qū)感染的風險，同時緩解咽部水腫癥狀。取適量生理鹽水、糜蛋白酶、硫酸慶大霉素、地塞米松混合后作為霧化吸入液，霧化吸入器口含嘴朝向氣管切開部位，指導患者深呼吸，于2～3 min后氣管套管口覆蓋紗布，霧化吸入器的口含嘴直接置入患者口腔內霧化吸入治療，至患者略感憋氣為止。按照上述流程反復操作，每次治療20 min，2～3次/d。霧化吸入不但有利于痰液稀釋，預防肺部感染，對術區(qū)還有消炎作用，減輕吸痰痛苦，同時提前進行了堵管試驗。⑥鼻飼護理。術后24～48 h，置入鼻飼管予以胃腸減壓，于胃腸功能恢復后經鼻飼注入營養(yǎng)物質，以高熱量、高蛋白、維生素豐富食物為主，遵從少食多餐原則，每日進食量應在2500 ml內，鼻飼期間觀察并預防胃潴留的發(fā)生，以免營養(yǎng)液反流造成誤吸。鼻飼管妥善固定，防止滑脫，鼻飼后應用少量溫水沖洗胃管，以免食物阻塞鼻飼管。胃腸功能恢復良好、營養(yǎng)液耐受良好后1～2周，可酌情經口進食。⑦發(fā)音訓練。術后2周指導患者進行發(fā)音訓練，持之以恒、切勿急躁，保持情緒穩(wěn)定，以先易后難為原則，自單音節(jié)發(fā)音起訓練，逐漸過渡為多音節(jié)字、詞語、句子。家屬協(xié)助下引導患者正確發(fā)音，每日訓練40～60 min，鼓勵家屬多與患者交談，提高患者訓練積極性。⑧康復與隨訪指導。出院后定期隨訪，第1個月每周隨訪1次，第2～3個月每個月隨訪1次，第4個月起每3個月隨訪1次；告知患者如出現呼吸困難、造口滲血隨時來院就診。教會患者清潔、消毒與更換氣管套管方法，于氣管套管口覆蓋無菌紗布，以免灰塵或飛蟲誤吸入氣道。告知患者外出時注意保護氣管套管，日常進行瘺口自我觀察，發(fā)現紅腫、滲血及時來院就診。囑患者避免到人群聚集地點，保持良好的生活習慣，保證充足睡眠時間，預防感冒，每日清晨可適當運動，避免重體力勞動，做力所能及的家務，保持心情舒暢。

1.3 調查方法 采用電話隨訪、門診復查等方式收集患者年齡、原發(fā)部位、喉部分切除術式、腫瘤大小、TNM分期、術前體位訓練、焦慮自評量表(SAS)評分、術后初期經口進食是否流食等8個因素作為觀察指標，通過單因素與賦值分析，以喉癌患者誤咽發(fā)生情況為因變量，進行多因素分析。

1.4 評價標準 根據誤咽發(fā)生的輕重程度，分為無誤咽、輕度誤咽、中度誤咽、重度誤咽4個等級，評價標準如下：進食流質飲食未嗆咳為無誤咽；進流質飲食嗆咳，但進食黏團狀或糊狀食物未發(fā)生誤咽為輕度誤咽；進食黏團狀或糊狀食物發(fā)生嗆咳為中度誤咽；因嚴重嗆咳無法經口進食為嚴重誤咽[5]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或秩和檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 誤咽單因素分析 在α=0.05的置信水平上，喉部分切除術式、腫瘤大小、TNM分期、術前體位訓練、術前SAS評分、術后初期經口進食是否流質飲食6項指標為影響喉癌部分切除術后誤咽的因素(P<0.05)，而在單因素結果分析中，年齡、原發(fā)部位2項指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 誤咽單因素分析

2.2 誤咽多因素分析 選取單因素分析中有意義的變量納入多因素分析，結果顯示：誤咽發(fā)生的危險因素包括：采取水平半喉切除術式、術前未實施體位訓練、術前SAS≥50分、術后初次經口進流質飲食等，見表2。

表2 誤咽多因素分析

3 討論

喉部分切除術逐漸替代了喉全切除術，在保證喉癌患者生存率的同時大大提升了患者的生活質量[6-7]。但由于手術對喉腔不同程度的破壞，部分患者術后出現嚴重嗆咳和誤咽情況，尤其是進流質飲食或飲水時，癥狀更為明顯，嚴重影響患者的術后生活質量[8]。本研究分析喉癌患者喉部分切除術后常見影響因素，為誤咽預防性護理提供參考。誤咽原因分析：①水平半喉切除術式[9-10]。喉體切除范圍越大，誤咽發(fā)生情況越嚴重，尤其是水平半喉切除術式，發(fā)生誤咽情況更為明顯[11]。因術式所致誤咽在改進手術方法的同時，發(fā)生嚴重誤咽患者需延遲2～3 d進食，以免因嗆咳引發(fā)術區(qū)疼痛，同時術后還可進行咽部內收等殘喉功能訓練，減少誤咽發(fā)生[12]。方法如下：術后2 d指導患者做吸吮、鼓腮、深呼吸訓練；術后7 d咽部冷刺激訓練；切口愈合后進行頸部屈伸運動；術后10 d行空吞咽訓練。②術前未實施體位訓練。術前根據喉部分切除術式進行相應體位訓練，有助于患者熟練掌握以何種體位進食，對于預防誤咽具有積極影響[13]。③術前SAS≥50分。術前存在焦慮情緒的患者術后更易發(fā)生誤咽。分析原因：心理狀況良好的患者術后雖有誤咽發(fā)生，但仍可大膽進食，短時間克服誤咽；而存在緊張、恐懼心理的患者，術后缺乏恢復進食信心，一旦發(fā)生輕度嗆咳便不敢經口進食[14]。對此，護理人員應在術前向患者解釋術后可能出現的不適及應對策略，使患者做好心理準備，指導患者進行吞咽功能訓練，緊張、焦慮情緒明顯的患者及時予以心理疏導，發(fā)生誤咽時耐心解釋并安慰患者，告知患者誤咽為暫時表現，隨著喉功能恢復均可好轉，促使患者克服擔心進食嗆咳心理。④術后初次經口進流質飲食。從糊狀食物起訓練進食，以由少至多為原則，小口進食，吞咽后進行數次空吞咽，確保食物全部下咽后進食下一口。初次進食食物可選擇軟度與黏度均適宜的香蕉、蛋糕等食物，從黏糊狀食物至軟食至流質飲食，使患者逐漸適應。飲水嗆咳的患者，必要時在水中加入固化劑，進食無明顯嗆咳，且喉部反射功能恢復后，可逐漸恢復正常進食。

本研究表明，喉癌行喉部分切除術治療患者發(fā)生嗆咳的危險因素包括：采取水平半喉切除術式、術前未實施體位訓練、術前SAS≥50分、術后初次經口進流質飲食等，護理人員應根據患者具體情況選擇合適術式，盡量保留喉腔黏膜組織與神經，加強術前喉功能訓練及體位訓練，術后予以進食指導，初次進食從黏糊狀食物逐漸過渡至軟食及流質飲食，對于焦慮、緊張患者及時進行心理疏導，以減少喉癌術后誤咽的發(fā)生，促進喉功能康復，提高患者生存質量。