手術(shù)室患者術(shù)中壓力性損傷危險因素分析及護(hù)理對策

戴 芳，徐曉蕾，劉 舒

(阜寧縣人民醫(yī)院 江蘇阜寧224400)

2016年美國國家壓瘡咨詢委員會將壓瘡重新定義為壓力性損傷，即發(fā)生在皮下軟組織或皮膚的局部損傷，同時將術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生的組織損傷定義為手術(shù)患者術(shù)中獲得的壓力性損傷[1]。壓力性損傷的發(fā)生是由于皮膚長時間受較強(qiáng)的壓力或壓力聯(lián)合剪切力的作用結(jié)果，通常發(fā)生在骨突或皮膚與器械接觸處皮膚，臨床表現(xiàn)為完整的皮膚或發(fā)生開放性潰瘍，同時伴有不同程度的疼痛。壓力性損傷的發(fā)生不僅加重患者的醫(yī)療成本，造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，還加重患者痛苦及心理壓力，甚至引起患者死亡[2-3]。因此，壓力性損傷是臨床護(hù)理重要的敏感性指標(biāo)之一，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視[4]。而壓力性損傷是臨床外科常見并發(fā)癥，相關(guān)研究報(bào)道顯示，我國患者發(fā)生壓力性損傷的概率高達(dá)66%，且接受手術(shù)治療患者是發(fā)生壓力性損傷的高危人群，雖然臨床對壓力性損傷的預(yù)防措施有研究，但壓力性損傷的預(yù)防進(jìn)展仍存在阻礙，導(dǎo)致其發(fā)生概率居高不下[5-6]。術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防是一個動態(tài)過程，本研究采用壓力性損傷評估表篩選圍術(shù)期發(fā)生壓力性損傷患者，分析發(fā)生壓力性損傷的危險因素，旨在為臨床做好壓力性損傷預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用隨機(jī)抽樣法選取2017年5月1日～2020年5月31日我院行手術(shù)治療的84例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合手術(shù)獲得性壓力性損傷的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除術(shù)前存在壓力性損傷或有皮膚損傷的皮膚病患者。根據(jù)壓力性損傷評估表評分分為壓力性損傷組31例和對照組53例。

1.2 方法 手術(shù)壓力性損傷情況登記表由本院自行設(shè)計(jì)，記錄內(nèi)容包括性別、年齡、手術(shù)時長、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、術(shù)中低體溫、手術(shù)體位、麻醉方式、局部潮濕、體外循環(huán)、體外移動、術(shù)前服用皮質(zhì)類固醇藥物等風(fēng)險因素。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中獲得性壓力性損傷采用美國壓瘡專家咨詢組更新的壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)。壓力性損傷分為4期：患者皮膚完整，將手指壓在紅斑區(qū)域5 s后移開手指評估皮膚處變白情況，指壓不變白紅斑為1期；患者皮膚部分皮層出現(xiàn)確實(shí)，漏出真皮為2期；患者皮膚出現(xiàn)全部缺失為3期；全層皮膚缺失或出現(xiàn)組織缺失為4期；患者出現(xiàn)被掩蓋的組織以及皮膚缺失為不可分期；持續(xù)指壓且深紅色不變白，呈褐紅色或紫色為深部組織損傷[7-8]。

2 結(jié)果

2.1 本組患者術(shù)中壓力性損傷危險因素單因素分析 術(shù)后壓力性損傷與手術(shù)時間、術(shù)中低體溫、手術(shù)體位、局部潮濕、體位移動以及術(shù)前服用皮質(zhì)類固醇藥物與手術(shù)獲得性壓力性損傷有相關(guān)性。見表1。

表1 本組患者術(shù)中壓力性損傷危險因素單因素分析(例)

續(xù)表

2.2 Logistic模型手術(shù)獲得性壓力性損傷的因素分析 手術(shù)時間、術(shù)中低體溫、手術(shù)體位、局部潮濕、體位移動以及術(shù)前服用皮質(zhì)類固醇藥物是手術(shù)獲得性壓力性損傷的獨(dú)立危險因素。見表2。

表2 Logistic模型手術(shù)獲得性壓力性損傷的因素分析

2.3 本組患者獲得性壓力性損傷危險因素分析 研究顯示，手術(shù)時間與獲得性壓力性損傷存在正相關(guān)(r=0.734，P=0.012)；術(shù)中低體溫與獲得性壓力性損傷存在正相關(guān)(r=0.689，P=0.017)；手術(shù)體位與獲得性壓力性損傷存在正相關(guān)(r=0.589，P<0.001)；局部潮濕與獲得性壓力性損傷存在正相關(guān)(r=0.845，P=0.024)；體位移動與獲得性壓力性損傷存在正相關(guān)(r=0.698，P=0.017)；術(shù)前服用皮質(zhì)類固醇藥物與獲得性壓力性損傷存在相關(guān)(r=0.547，P=0.008)。

3 討論

手術(shù)室獲得性壓力性損傷發(fā)生率的高低直接決定手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的高低。近年來，國內(nèi)學(xué)者對手術(shù)室內(nèi)發(fā)生壓力性損傷的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室獲得性壓力性損傷發(fā)生率達(dá)45%，應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。壓力性損傷的高發(fā)部位為骶尾部、骨突處，是由于局部組織長時間受壓迫，導(dǎo)致局部血液循環(huán)受阻，皮膚發(fā)生破損或壞死。研究表明，人類皮膚的承受壓力時間超過2 h且壓力大于69.87 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)即可發(fā)生不可逆的損傷[9]。為此，明確掌握手術(shù)室壓力性損傷發(fā)生的危險因素，對制定相應(yīng)的護(hù)理措施具有積極意義。

本研究中Logistic模型分析發(fā)現(xiàn)，分析患者發(fā)生壓力性損傷的獨(dú)立危險因素如下：①手術(shù)時長。由于多數(shù)手術(shù)中不允許改變體位，導(dǎo)致局部受壓過長，局部組織缺血以及低灌注時間越長。研究指出，當(dāng)手術(shù)時長超過4 h,患者均可發(fā)生不同程度的壓力性損傷，且手術(shù)時長每增加30 min,其壓力性損傷率可增高33%，因此應(yīng)對壓力性損傷高風(fēng)險患者進(jìn)行詳細(xì)術(shù)前評估，積極采取相應(yīng)護(hù)理措施，降低術(shù)后獲得性壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險[10-12]。②術(shù)中低體溫。在手術(shù)過程中由于皮膚組織長期受壓，導(dǎo)致局部組織供血受到抑制，增加皮膚發(fā)生壓力性損傷的易感性。此外，手術(shù)麻醉可導(dǎo)致機(jī)體處于低體溫的環(huán)境，喪失體溫調(diào)節(jié)能力。術(shù)中需要灌注大量沖洗液以及血制品，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)外周血管始終處于收縮狀態(tài)，降低末梢循環(huán)能力以及皮膚抵抗力，導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險升高。③手術(shù)體位。仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位等手術(shù)體位發(fā)生壓力性損傷的概率較高，是由于側(cè)臥位雖然能夠減少軀體與手術(shù)床的接觸面積，但膝部、臀部、面部成為與手術(shù)床的接觸點(diǎn)。俯臥位中軀體的耳廓部、背部、髂前上棘以及胸部脂肪和肌肉較少。仰臥位對手術(shù)床集中支撐點(diǎn)為足跟部、骶骨、尾骨以及肩部等部位，且長時間保持該體位，皮膚組織受到體質(zhì)量的壓力，加之床單、約束帶的摩擦，導(dǎo)致局部組織被動的缺氧缺血，增加壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險[13]。④局部潮濕。由于術(shù)中沖洗液體外滲，長時間對皮膚浸漬，導(dǎo)致皮膚喪失油漬。皮膚pH值改變，外滲液體、尿液、汗液對皮膚的刺激，導(dǎo)致皮膚保護(hù)屏障被破壞。加之諸多因素促使皮膚粘在手術(shù)床上，而當(dāng)持續(xù)性壓力大于毛細(xì)血管壓力時，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致手術(shù)室獲得性壓力性損傷的發(fā)生。⑤體位移動。在手術(shù)過程中根據(jù)手術(shù)要求，需及時調(diào)整手術(shù)體位，在移動過程中多種因素或外力的作用可導(dǎo)致肌肉、軟組織以及骨骼的損傷，同時在體位移動過程中導(dǎo)致身體受壓部位剪切力突然增加，從而增加手術(shù)獲得性壓力性損傷的風(fēng)險。⑥術(shù)前服用皮質(zhì)類固醇藥物。皮質(zhì)類固醇藥物可影響血管再生，抑制膠原蛋白合成，增加術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險。護(hù)理對策：①加強(qiáng)術(shù)前評估，手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前對患者進(jìn)行訪視，并通過與科室內(nèi)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行溝通，初步了解患者的皮膚狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)；利用術(shù)前壓力性損傷評估量表進(jìn)行篩查，發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險極高的患者在手術(shù)室內(nèi)協(xié)助體位安置，并向患者詳細(xì)說明手術(shù)過程中發(fā)生壓力性損傷的危險，告知患者術(shù)后解決措施，緩解其焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[14-15]。②開展術(shù)前訪視，給予患者營養(yǎng)指導(dǎo)，若患者存在基礎(chǔ)疾病，應(yīng)控制其飲食，合理搭配膳食結(jié)構(gòu)，保證營養(yǎng)供給，降低其臨床不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險；患者多食用新鮮水果、蔬菜，提高機(jī)體免疫能力。此外，術(shù)前指導(dǎo)患者減少食用抗生素以及免疫抑制劑，做好預(yù)防措施[16-17]。③在手術(shù)過程中應(yīng)調(diào)整患者受壓部位，達(dá)到壓力重心分配的目的，減少局部皮膚受壓時間與受壓強(qiáng)度，如調(diào)整手術(shù)床傾斜度、按摩或活動受壓部位。④術(shù)中持續(xù)關(guān)注患者體溫變化情況，當(dāng)出現(xiàn)低體溫時及時采取保暖措施，如使用控溫毯、輸注加溫的液體以及沖洗液；保持患者術(shù)后體溫36～37 ℃，盡量保持患者全身干燥，并做好常規(guī)消毒處理；使用吸水性良好的無菌手術(shù)單，避免消毒液浸漬；在保證不影響手術(shù)順利進(jìn)行的前提下，盡量幫助患者取舒適臥位；做好固定、防跌倒措施；手術(shù)采取仰臥位時，在頭部下應(yīng)用軟枕墊，避免局部長時間受壓[18]。⑤對手術(shù)時間>2 h患者，在不影響手術(shù)順利進(jìn)行的前提下，做好肢體按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)，避免局部組織缺血缺氧，可涂抹濕潤燒傷膏，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。