預(yù)警分級(jí)管理在骨科患者壓力性損傷預(yù)防中的應(yīng)用

陳文睿，趙 霽，劉臘梅

(三門峽市中醫(yī)院 河南三門峽472000)

壓力性損傷是臨床護(hù)理中最常見的并發(fā)癥，多發(fā)于長期臥床患者，為局部皮膚長期受壓，導(dǎo)致血液不流通，而該部分組織發(fā)生持續(xù)性的缺血、缺氧、營養(yǎng)供給不充分，最終致軟組織壞死[1]。壓力性損傷的發(fā)生不僅增加護(hù)理工作量、延緩患者康復(fù)進(jìn)度，也導(dǎo)致感染概率增加，因此臨床十分重視壓力性損傷[2]。骨科患者因手術(shù)難度大、牽引固定、特殊體位要求等特點(diǎn)，其制動(dòng)時(shí)間較長，加之患者多為老年患者，其身體機(jī)能差、基礎(chǔ)疾病多，發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，其臨床護(hù)理難度更大。針對(duì)骨科手術(shù)患者制定合適的防壓力性損傷護(hù)理模式是護(hù)理人員考慮的重點(diǎn)。在結(jié)合國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理經(jīng)驗(yàn)后，我院制定預(yù)警分級(jí)管理并應(yīng)用于臨床，本研究前瞻性選取我院收治的骨科患者，采用預(yù)警分級(jí)管理模式，觀察其臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月1日～2020年2月29日我院298例骨科患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在我院接受手術(shù)和后續(xù)治療，無中途轉(zhuǎn)入者；②臨床資料完整，且無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；③意識(shí)清醒，無交流障礙；④依從性強(qiáng)，配合治療護(hù)理；⑤患者均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除骨科手術(shù)外，同時(shí)行其他手術(shù)者；②感染、腫瘤及惡病質(zhì)；③認(rèn)知功能障礙、精神疾病；④入院時(shí)已存在壓力性損傷；⑤中途退出治療或同時(shí)參與其他研究者；⑥嚴(yán)重酒精、藥物依賴者；⑦凝血功能異常者。采用簡單數(shù)字隨機(jī)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各199例。對(duì)照組男116例、女83例，年齡34～81(58.08±6.99)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)17.95～23.01(21.83±0.21)；手術(shù)時(shí)間2～6(4.08±1.10)h；疾病類型，骨盆骨折31例，下肢骨折93例，股骨頸骨折75例；基礎(chǔ)疾病：糖尿病13例，高血壓9例，吸煙21例。觀察組男110例、女89例，年齡36～79(57.29±7.15)歲；BMI 17.87～23.00(21.87±0.20)；手術(shù)時(shí)間2～6(4.03±1.08)h；疾病類型：骨盆骨折27例，下肢骨折101例，股骨頸骨折71例；基礎(chǔ)疾病：糖尿病15例，高血壓11例，吸煙19例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。包括疾病知識(shí)宣講、注意事項(xiàng)指導(dǎo)、皮膚護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，且在發(fā)生壓力性損傷后及時(shí)上報(bào)并行對(duì)癥干預(yù)。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用預(yù)警分級(jí)管理。①建立干預(yù)小組。在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理前，首先由科室成立干預(yù)小組，以科室護(hù)士長擔(dān)任總組長，責(zé)任護(hù)士擔(dān)任各小組組長，基礎(chǔ)護(hù)理人員為組員，查閱文獻(xiàn)、詢問專家和結(jié)合臨床實(shí)踐，制定預(yù)防壓力性損傷專項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容，統(tǒng)一培訓(xùn)，包括壓力性損傷預(yù)警量表應(yīng)用、如何識(shí)別壓力性損傷、壓力性損傷護(hù)理及上報(bào)工作等，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，通過考核后對(duì)患者行相關(guān)干預(yù)，且每個(gè)月由各小組組長對(duì)組員進(jìn)行績效考核，每3個(gè)月由組長對(duì)所有組員進(jìn)行考核。②評(píng)估患者以識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)。分析醫(yī)院環(huán)境(醫(yī)院感染、器具機(jī)械)、科室制度(輪班制度、護(hù)理知識(shí)考核)、基礎(chǔ)護(hù)理工作(病情觀察、皮膚護(hù)理)和患者臨床資料等信息，探討潛在的風(fēng)險(xiǎn)并將其列出，對(duì)所有風(fēng)險(xiǎn)的可能性、可測性、嚴(yán)重性按其程度從低到高以1～3分計(jì)，并以三者乘積進(jìn)行劃分，以分值高的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先行控制預(yù)防措施，分值較低可適當(dāng)予以后續(xù)干預(yù)。③具體干預(yù)措施。首先由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者疾病知識(shí)認(rèn)知、飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣、實(shí)驗(yàn)室檢查、體檢、創(chuàng)面愈合、接觸器械等情況對(duì)患者壓力性損傷發(fā)生情況進(jìn)行全面評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)患者注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、適當(dāng)輸注營養(yǎng)物質(zhì)、嚴(yán)密觀察病情、預(yù)防感染、創(chuàng)面及時(shí)清潔滲出物等措施。此外，護(hù)理人員還需嚴(yán)格執(zhí)行查房制度，并在查房的同時(shí)觀察床單是否有褶皺，如有褶皺及時(shí)鋪平床單，并指導(dǎo)家屬協(xié)助患者行翻身、肌肉放松等措施。④交流與心理輔導(dǎo)。實(shí)施護(hù)理措施過程中，護(hù)理人員應(yīng)掌握心理學(xué)相關(guān)知識(shí)，針對(duì)負(fù)性情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，護(hù)理人員還需注意與患者及其家屬交流溝通，幫助患者樹立正確的預(yù)防觀念，促進(jìn)家屬協(xié)助護(hù)理工作。⑤改進(jìn)。每周護(hù)理人員進(jìn)行工作總結(jié)，并在每個(gè)月固定時(shí)間舉辦交流會(huì)，針對(duì)護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行交流，并隨時(shí)補(bǔ)充潛在風(fēng)險(xiǎn)和更優(yōu)的護(hù)理對(duì)策。另外，護(hù)理人員需做好詳細(xì)的翻身記錄、交班報(bào)告、壓力性損傷上報(bào)等，建立完善的質(zhì)量追蹤體系，且每個(gè)月選取壓力性損傷預(yù)控良好案例，分析其護(hù)理措施。兩組患者均護(hù)理至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、每天護(hù)理時(shí)間。②比較兩組干預(yù)前后抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分。量表評(píng)分越高表示抑郁、焦慮癥狀越嚴(yán)重。③比較兩組壓力性損傷發(fā)生率。采用美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)分期法[3]：Ⅰ度-局部皮膚出現(xiàn)紅斑且不褪色；Ⅱ度-局部皮膚破損或有小水泡；Ⅲ度-受壓部位出現(xiàn)較大水泡或有較深凹坑；Ⅳ度-深部組織壞死，損傷可涉及周圍肌肉、骨、關(guān)節(jié)等。④比較兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分。采用我院自制量表，以不記名方式，包括護(hù)理人員的理論知識(shí)、護(hù)理技巧、護(hù)患溝通，采用百分制，得分越高表示護(hù)理質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、每天護(hù)理時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、每天護(hù)理時(shí)間比較)

2.2 兩組干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較(分,

2.3 兩組壓力性損傷發(fā)生率比較 觀察組未發(fā)生壓力性損傷。對(duì)照組壓力性損傷發(fā)生率為2.51%(5/199)，其中Ⅰ度4例,Ⅱ度1例，未見Ⅲ度、Ⅳ度。兩組壓力性損傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.064，P<0.05)。

2.4 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分,

3 討論

壓力性損傷多發(fā)生于脊髓損傷、腦血管疾病、體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良等患者。壓力性損傷主要為患者長期臥床位、坐位，致壓力、剪切力、摩擦力長期作用[4]，加上潮濕作用而共同發(fā)生的。其中最主要的是長期壓力作用，當(dāng)局部皮膚長期給予壓力超過毛細(xì)血管平均壓力(4.27 kPa)，將導(dǎo)致皮膚血液滯留，而淋巴液蓄積、代謝產(chǎn)物堆積最終致組織壞死，隨壓力作用從淺到深呈現(xiàn)遞減趨勢，但肌肉、脂肪對(duì)壓力更為敏感，因而最早發(fā)生變性壞死多在肌肉、脂肪組織層。因皮膚具有天然屏障作用，發(fā)生壓力性損傷則導(dǎo)致皮膚屏障作用減弱或消失，其創(chuàng)面暴露不易愈合，且因大小便污染，導(dǎo)致膿腫、骨髓炎、敗血癥等發(fā)生[5]。若壓力性損傷遲遲不愈合，會(huì)增加患者病死率。相較于腹腔鏡術(shù)、開腹術(shù)等行其他手術(shù)患者，骨科手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)更高，且發(fā)生壓力性損傷的后果也更為嚴(yán)重[6-7]。多數(shù)患者對(duì)組織承壓具有一定的代償能力，但骨科手術(shù)患者多伴隨神經(jīng)系統(tǒng)損傷，其末梢神經(jīng)感覺減退，從而導(dǎo)致下肢易發(fā)生壓力性損傷。另外，骨科收治的多為老年患者，這是因?yàn)槔夏昊颊吖敲芏取⒐俏⒔Y(jié)構(gòu)變化，其骨折發(fā)病率高于其他人群，而老年患者皮下脂肪萎縮，皮膚易損性增加，因此骨科手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。壓力性損傷的發(fā)生除延緩患者康復(fù)效率、增加治療成本外，更容易誘發(fā)骨科手術(shù)患者感染，除增加護(hù)理工作量外，還會(huì)增加骨髓炎發(fā)生概率而導(dǎo)致肢體障礙、增加二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因而臨床極其重視對(duì)壓力性損傷的預(yù)防。

目前臨床多采用壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)其危險(xiǎn)程度給予相關(guān)護(hù)理，但骨科患者護(hù)理任務(wù)繁重，部分護(hù)士應(yīng)對(duì)能力有所缺陷，導(dǎo)致護(hù)理工作效率不高[8]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，應(yīng)用預(yù)警分期管理的觀察組時(shí)間指標(biāo)縮短(P<0.05)，患者負(fù)性情緒較少(P<0.05)，且在預(yù)防壓力性損傷方面顯示更為有效的預(yù)防作用，提高了護(hù)理人員素質(zhì)，且觀察組患者對(duì)護(hù)士的理論知識(shí)、技巧和溝通評(píng)價(jià)均有提高(P<0.05)。主因預(yù)警分期管理能促進(jìn)基礎(chǔ)護(hù)士識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)并針對(duì)患者做出有效的護(hù)理措施。多數(shù)骨科患者為老年人，其免疫功能普遍較差，且部分患者意識(shí)模糊，加大了護(hù)理人員的工作難度；骨科患者需謹(jǐn)慎護(hù)理，細(xì)微差錯(cuò)都可能引起嚴(yán)重后果。此外，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)較少的護(hù)士，其護(hù)理工作主次不清而影響質(zhì)量，因而需幫助護(hù)理人員快速了解患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并對(duì)最危險(xiǎn)的因素優(yōu)先采取措施，有利于提高護(hù)理效率和質(zhì)量。預(yù)警分級(jí)管理普遍應(yīng)用于金融、工業(yè)以及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[9]。通過綜合分析，劃分風(fēng)險(xiǎn)因素的等級(jí)，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行優(yōu)先管理以達(dá)到優(yōu)化模式的目的。隨預(yù)警分級(jí)管理在多個(gè)領(lǐng)域的發(fā)展。近年來，預(yù)警分級(jí)管理被應(yīng)用于護(hù)理工作中，并證實(shí)取得良好收益[10]。預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用，在減少壓力性損傷的同時(shí)，使得應(yīng)用在護(hù)理發(fā)生壓力性損傷的時(shí)間減少，患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒緩解，加快了康復(fù)速度。

值得注意的是，在臨床實(shí)際中護(hù)理人員需要與患者、家屬詳細(xì)講解該護(hù)理模式下的優(yōu)勢，并爭取獲得患者的配合，而對(duì)于護(hù)理人員本身來說，也應(yīng)注意在該護(hù)理模式實(shí)施過程中重視提出問題、解決問題的能力，對(duì)于不合理護(hù)理措施需積極改進(jìn)，也重視生肌膏、紅外線、敷料等方法對(duì)壓力性損傷的治療[11]。本研究嘗試分析預(yù)警分級(jí)管理在骨科手術(shù)患者中的臨床效果，結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)護(hù)理模式，對(duì)骨科患者應(yīng)用預(yù)警分級(jí)管理，可減少壓力性損傷的發(fā)生，并縮短各時(shí)間指標(biāo)、緩解負(fù)性情緒，促進(jìn)患者康復(fù)，提高護(hù)理質(zhì)量。但受限于該護(hù)理模式在我院尚處于初步階段，在設(shè)計(jì)該模式時(shí)多借鑒國內(nèi)外其他研究，今后仍需要結(jié)合臨床實(shí)際、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源調(diào)整其護(hù)理內(nèi)容。另外，除骨科手術(shù)外，該模式是否對(duì)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)更高的ICU患者、神經(jīng)內(nèi)科患者及高齡患者具有類似的護(hù)理效果，則需要后續(xù)驗(yàn)證。