自然分娩初產婦會陰側切影響因素分析及護理對策

曹 云，丁素蓮，宋琴琴，丁 敏

(南通市第二人民醫院 江蘇南通226002)

會陰側切術是目前孕婦分娩過程中常用的一種助產手段，目的是在第二產程胎兒娩出之前，通過切開會陰、擴大陰道口、松弛盆底肌肉，從而避免造成嚴重會陰裂傷[1]。有研究指出，會陰側切無法改善母嬰結局，同時由于術后切口會給產婦帶來疼痛感，切口愈合不良，也無法提高盆底肌肉張力，還會引發尿失禁、膀胱過度刺激癥、盆腔臟器脫垂等一系列并發癥[2]。同時也沒有明確研究證實會陰側切有助于預防嚴重的會陰裂傷和新生兒窒息，因此會陰側切嚴重影響產婦的生活質量[3]。因此，了解孕婦會陰側切發生的原因，對維持孕婦生活質量和減少并發癥至關重要。本研究納入81例初產婦作為研究對象，分析會陰側切的影響因素并探討護理措施。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2018年10月1日～2020年3月31日我院自然分娩的81例初產婦納入研究，年齡21～41(27.8±4.3)歲；孕周38～41(39.4±1.2)周。納入標準：均為初產婦，經超聲診斷單胎妊娠；有完整的臨床資料；產婦同意參與本研究，家屬愿意配合。剔除標準：產婦出現子宮破裂；合并精神疾病；合并其他惡性消耗性疾病。

1.2 方法 通過問卷調查和回顧性分析的方式收集孕婦一般資料和臨床資料，內容包括年齡、胎方位、胎兒體重、有無產前會陰水腫、助產士工作年限等5個方面。發放調查問卷之前，調查人員應為孕婦及家屬解釋本研究的目的和過程。由護士統一發放，孕婦統一填寫，填寫完成后，由護理人員檢查后回收。同時應用回顧性分析查閱病例的方式對產婦臨床資料進行采集和分析。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件處理所得數據。計數資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗,多因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 會陰側切單因素分析結果 81例產婦中有22例產婦行會陰側切，會陰側切率為27.16%。進一步探索影響會陰側切的影響因素，結果發現孕婦年齡、胎方位、新生兒體重、是否產前會陰水腫和助產士工作年限都是影響會陰側切率的因素(P<0.05)。見表1。

表1 會陰側切單因素分析結果

2.2 會陰側切多因素分析 孕婦年齡、胎方位、新生兒體重、是否產前會陰水腫和助產士工作年限是導致會陰側切的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 會陰側切多因素分析結果

3 討論

分娩過程中應用會陰側切術的目的是保護初產婦在經陰道分娩過程中發生Ⅲ度裂傷和縮短產程時間，在以往分娩手術中會陰側切被廣泛應用[4]。但關于會陰側切術臨床上存在一定爭議，部分觀點認為會陰側切會影響女性盆底功能，側切還有可能損傷會陰部大血管增加產后出血量，導致產婦更易發生會陰血腫，同時愈合慢導致手術效果不理想[5]。因此，準確把握會陰側切的指征，有助于提高產婦產后生活質量。研究表明[6]，盡管孕婦陰道的解剖和生理特點有利于胎兒娩出，但在沒有助產士輔助的情況下，大部分孕婦會發生會陰裂傷，為避免發生裂傷，同時助產士水平不一、操作不熟練及不能嚴格掌握會陰側切指征等原因導致助產人員往往采取會陰側切等方法協助孕產婦分娩，這也是會陰側切率上升的原因之一[7]。另一方面，近年來巨大胎兒的出生率明顯增高，為避免發生肩難產，助產人員需采取會陰側切協助分娩[8]。本研究81例孕婦中有22例(27.16%)行會陰側切，多因素Logistic回歸分析顯示孕婦年齡、胎方位、新生兒體重、是否產前會陰水腫和助產士工作年限都是影響會陰側切率的因素。

會陰側切獨立危險因素發生機制分析：①年齡。孕婦年齡越大，骨盆的活動性越小，尤其是35歲以上的孕婦，會陰彈性較年輕孕婦差，因此35歲以上的孕婦容易行會陰側切[9]。②胎方位。孕婦在分娩過程中受力均勻，逐步伸展擴張，有助于保持會陰完整[10]。但分娩是一個連續動態的過程，胎位異常會導致繼發性宮縮乏力，導致產程延長，并容易發生軟產道損傷。如果胎兒是枕后位則會導致胎頭俯屈不良，因此在分娩時胎頭娩出困難；如果是面先露，胎兒的面部緊貼子宮下段，會引起子宮乏力，延長產程；若胎兒為肩位或臀位，娩出時會陰的伸展程度易超過生理最大限度，不可避免地導致會陰裂傷，增加了會陰側切的發生。③胎兒體重。傳統分娩方式中胎兒體質量3500～3999 g會明顯增加會陰側切發生概率，胎兒體質量>4000 g 會增加會陰裂傷概率[11]。本研究結果證明，胎兒體重>3.5 kg的孕婦更容易行會陰側切，分析原因為軟產道的生理性伸展有限，體重較重的胎兒一般較大，在分娩時通過軟產道時必須以更大周徑通過產道，使孕婦更容易發生軟產道損傷，為避免這一后果的發生，助產士大多采用會陰側切。④會陰水腫。會陰水腫是產科常見的并發癥[12]。產前會陰水腫的孕婦在分娩期間胎先露部位會壓迫會陰組織，增加會陰靜脈回流障礙，加重會陰水腫程度，同時也會影響細胞代謝道導致水腫組織更容易發生感染，因此為避免不良后果，助產士常采用會陰側切的方式[13]。⑤助產士工作年限。對于剛工作的助產士來說，由于工作時間短，臨床實踐較少，臨床經驗不足，孕婦生產前沒有充分評估孕婦的會陰條件、骨盆條件、胎兒體重方位等，保護會陰的方法不正確，未能有效協助胎頭充分俯屈，保護會陰的力度過小，與手術醫生配合不協調，在分娩過程中未能及時發現異常情況并正確進行診斷和處理，對會陰側切指征把握不嚴格，無法有效處理突發狀況也是導致會陰側切的原因[14]。針對工作年限較短的助產士應加強會陰側切相關知識培訓，同時加強操作練習。

加強助產士的培訓尤其是對年輕、缺乏工作經驗的助產士，可由高年資助產士進行培訓。培訓內容包括：會陰側切的基本知識、產前評估、助產操作技能、會陰側切的適應證和禁忌證、胎兒娩出速度的控制；在培訓過程中及時發現操作不熟練、理論知識匱乏的工作人員，為其進行一對一指導，指出操作中存在的不足，指導完畢后進行考核，確保人人過關，可采用PPT、視頻、現場操作和講解等多種培訓方式，保證助產士在生產過程中可正確指導產婦適時用力、積極配合，讓會陰充分均勻地擴張，使軟產道伸展性增加，更富有彈性，從而減少會陰側切的發生。有研究指出，在產婦分娩的過程中，對產婦施行導樂分娩配合自由體位助產，可明顯改善分娩結局，避免會陰側切的發生，因此，護理人員可在分娩過程中，配合音樂促進產婦分娩[15]。

改變助產士錯誤觀念，定期組織助產士進行培訓，講解最新理念和助產方法，講述會陰側切的不良后果，減少人為干預，促進產婦正常分娩。此外,在孕婦分娩過程中要注重合理指導產婦運用腹壓和助產士互相配合，進入第二產程后指導產婦在子宮收縮時向下并且用力，與工作間歇期可以適當放松調整體力，在助產士的指導下娩出胎頭可以避免產婦用力過猛，而導致會陰裂傷的發生，避免不得已采用會陰側切。產前護理措施，鼓勵適當進行體育鍛煉，保持體力，增強皮膚和肌肉的彈性，避免體重過度增長，可為入院產婦舉辦孕婦學校，加強對孕產婦的產前教育及分娩相關知識宣傳，對產婦進行心理護理和疏導，普及孕期相關知識，幫助產婦消除內心恐懼、焦慮等不良情緒，以最佳心理狀態待產，鼓勵孕婦適量運動，以恢復肌肉，增強彈性，由于胎兒體重主要受母體影響，因此需要合理控制孕婦孕期體重[16-17]。保持孕期體重合理增長有助于減少巨大兒的發生，主要方法包括健康教育、飲食干預、運動干預等，護理人員向孕婦強調體重增長過度的危害，根據其個人情況制定飲食計劃和運動計劃，孕婦需要定期測量體重，并在產檢時將記錄的結果告知醫生，以便于醫生根據體重調整計劃。

綜上所述，會陰側切受到孕婦自身、胎兒以及助產士等多方面的影響，需要加強對助產士的培訓，改變其觀念，并指導孕婦保持合理的孕期體重增長，有助于幫助孕婦順利分娩。