經口間歇管飼對腦卒中后吞咽障礙患者的影響

林獻青，何玉珍，鮑 曉，張雪梅，朱維麗，古曉琳，劉惠宇，朱艷英，李平安

(汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院 廣東韶關512025)

腦卒中為腦部血管突然破裂或阻塞導致腦部血液循環障礙，引起腦組織損傷的臨床常見病變，可分為缺血性卒中和出血性卒中[1]。其中缺血性卒中多因腦部血管內壁小栓子脫落，引起腦動脈栓塞所致，發病率較高，占所有腦卒中的60%～70%；而出血性卒中多為腦血管出血所致[2]。腦卒中多見于40歲以上中老年人群，具有起病急、發展快、危害重等特點，威脅患者健康，57%～73%的腦卒中患者受病癥影響，其中樞神經遭受一定損傷，出現不同程度吞咽功能障礙癥狀，影響咽喉、口腔正常功能，患者多以進食困難為主要表現，易引發窒息及營養不良等并發癥，將進一步影響患者呼吸功能和生活質量[2-3]。因此，在腦卒中后吞咽障礙患者臨床干預中，多會借助管飼胃內營養支持法，通過導管注入營養液、流質飲食、水等輔助進食，滿足患者營養供給和進食需求[4]。為選擇更合理營養支持方案，本研究對69例腦卒中后吞咽障礙患者予以經鼻管飼和經口管飼，比較兩種管飼干預效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年11月1日～2019年12月31日腦卒中后吞咽障礙患者69例。納入標準：患者均行核磁共振、頭部CT等檢查，符合《腦血管疾病診斷與治療臨床指南》[5]中腦卒中診斷標準；生命體征基本穩定，存在咳嗽反射，可正常交流；吞咽障礙程度評分量表得分≤3分，存在不同程度吞咽功能障礙；可耐受經胃腸內營養支持；自愿簽署知情同意書。排除標準：伴有咽喉(口腔)占位病變者；因非腦卒中誘發吞咽障礙者；伴嚴重呼吸道疾病或胃部、咽喉、食道畸形和腫瘤者；存在咽反射亢進、食管蠕動功能障礙或凝血功能障礙者；伴食道中下段梗阻者。采用隨機數字表法分為對照組34例和研究組35例。對照組男19例、女15例，年齡41～79(63.42±11.03)歲；腦梗死20例，腦出血14例。研究組男21例、女14例，年齡41～79(62.84±11.42)歲；腦梗死22例，腦出血13例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統經鼻持續性胃管插入法。患者取坐位(對于無法坐起患者，可將床頭抬高60°)，取14號胃管，對其前端潤滑后由鼻腔送入患者咽喉部14～16 cm，指導患者做吞咽動作，并迅速將胃管插入45～50 cm。患者無嗆咳反應，且將胃管末端置于水中無氣泡溢出視為插管成功，固定胃管，防止脫出。

1.2.2 研究組 行經口間歇管飼。在插管管飼前先核對患者姓名、住院號等身份信息，告知患者間歇置管注意事項，使其積極配合置管操作，備好一次性手套、營養管、注射器、溫水等物品，并幫助患者清洗口腔分泌物、痰痂等異物。置管：取坐位或抬高床頭60°半坐臥位，檢查營養管日期，使用香油、冷開水等潤滑營養管；隨后指導患者放松身體，將營養管經口輕柔置入食管，當營養管到達咽喉部14～16 cm時指導患者做吞咽動作，插管期間嚴密監測患者生命體征變化，患者出現惡心、嘔吐等反應時立刻停止插入，指導其深呼吸，稍作休息后再進行插入操作[6]。位置確認：通過左右旋轉、適量上下提拉營養管，觀察患者是否存在不適，并將營養管置于水中，若未見氣泡冒出或患者可清晰發出“yi”音則表示置管位置正確，并使用膠布將營養管固定于患者口角旁[7]。注食：首先借助注射器取10～20 ml溫開水注入營養管，患者未見嗆咳反應后，每次取管飼量300～500 ml食物，以50 ml/min速率管飼，3～6次/d；藥片需經碾碎、溶解后管飼，注食過程中需指導患者做主動吞咽動作，每次管飼后再注入少量溫開水清管。拔除導管：注食后維持進食體位30 min左右，取注射器連接營養管末端，拔出營養管，并幫助患者清除口腔分泌物。兩組所用注射食物均為我院營養科統一調配。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者入院1 d、入院30 d的肺活量、呼吸頻率、最長呼氣時間。②檢測比較兩組患者入院1 d、入院后30 d血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(PA)水平。ALB正常參考值：≥35 g/L。Hb正常參考范圍：女110～150 g/L，男120～160 g/L。PA參考范圍250～400 mg/L。③采用簡明健康調查表(SF-36)評估比較兩組患者生活質量。該量表包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、一般健康狀況、精力、情感職能、精神健康8個方面，各項20個因子，各因子0～5分，共100分。SF-36總分=各項分值之和/8，共100分。本研究主要統計記錄患者生理職能、精神健康、社會功能及生活質量總分，得分越高表示生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組患者肺活量、呼吸頻率、最長呼氣時間比較 見表1。

表1 兩組患者肺活量、呼吸頻率、最長呼氣時間比較

2.2 兩組患者ALB、Hb、PA比較 見表2。

表2 兩組患者ALB、Hb、PA比較

2.3 兩組生活質量評分比較 見表3。

表3 兩組生活質量評分比較(分,

3 討論

腦卒中為常見腦血管循環障礙疾病，在中老年人群中較為常見。隨著我國老齡化加快，其發病率也逐漸升高，加之環境及人們生活方式變化影響，腦卒中呈現年輕化。腦卒中患者受中樞神經功能損傷影響，吞咽運動不協調，吞咽肌肉無力，使得口腔及咽部壓力不足，通常合并不同程度吞咽功能障礙，易使食物、液體難以順利進入消化道，導致體重降低、營養不良、誤吸等并發癥[8]。應當注意的是吞咽和呼吸的控制系統都位于延髓中樞，吞咽是于吸氣終期或呼吸初期完成的，吞咽時機體呼吸會暫時停止，吞咽完成后即可開始正常呼氣。因此，患者出現吞咽功能障礙時，呼吸功能同樣也會受到影響，病癥嚴重者甚至出現呼吸衰竭而致死，臨床對于腦卒中患者呼吸功能的改善極為重視[9]。

持續性經鼻管飼為腦卒中后吞咽障礙患者常見的腸內營養支持方式，主要通過長期胃管輔助患者進食，以保證營養攝入，但長期滯留胃管將對患者消化道造成持續刺激，使得分泌物增多，改變消化道生理環境，易導致賁門平滑肌松弛，減弱吞咽反射，導致胃蠕動減緩，且極易引發腸道感染、吸入性肺炎等并發癥[10]。張艷麗等[11]研究發現，持續性經鼻管飼患者發生誤吸、胃黏膜損傷、吸入性肺炎等并發癥發生率達78.33%。此外吞咽功能與呼吸功能是相互制約又相互依賴的，持續性經鼻管飼延長了患者吞咽功能的恢復時間，同時也會導致呼吸功能無法改善，無法達到理想的治療效果。

本研究提出采用經口間歇管飼，該方法主要經口插入營養管，并通過營養管管飼注食，注食結束后再拔出營養管，適用于食管、腸胃功能正常，各種原因引起的吞咽障礙需管飼營養支持患者，可有效預防長期留置胃管所致的咽喉反流等并發癥，緩解患者生理痛苦，并可通過機械性擴展環咽肌，實現訓練吞咽功能作用。為探明經口間歇管飼的干預效果，本研究以我院接收的腦卒中后吞咽障礙患者為例開展研究。結果顯示，經管飼30 d后研究組患者肺活量、最長呼氣時間均優于對照組(P<0.05)，且呼吸頻率相比對照組更低(P<0.05)，這是因為經口間歇管飼可刺激、誘導吞咽反射，有助于吞咽功能恢復，而吞咽功能好轉可以使呼吸功能隨之改善，同時行經口間歇管飼患者在間歇期間可以利用咳嗽方式排出殘留在呼吸道內的有害物，避免誤吸影響正常呼吸。王留根等[12]取60例吞咽功能障礙患者，分別予以間歇性經口管飼(IOE組)及持續鼻管飼(NCT組)，研究發現IOE組治療后ALB、PA等營養指標改善效果優于NCT組(P<0.05)。本研究結果顯示，管飼30 d后研究組患者ALB、Hb、PA等營養指標更高(P<0.05)，與上述研究結果基本相符，表示經口間歇管飼相比持續性經鼻管飼更加符合人體生理結構要求，可有效避免反流發生，保證營養代謝及水分需求，有助于患者營養吸收，保證機體健康營養狀態。在患者營養健康狀態穩定的情況下，呼吸肌功能恢復更快，吸氣力度也得以改善，從而促進呼吸功能恢復。本研究發現，經口間歇管飼30 d后患者生活質量明顯提高(P<0.05)，與張秀淋等[13]研究結果一致，考慮與持續性經鼻管飼對患者造成的持續性損傷較小有關，可全面改善患者營養供給，提升呼吸功能康復速度，提高生活質量水平。經口間歇管飼可在緩解生理痛苦的同時，保持患者自身形象，全面提升治療信心，并通過經口間歇管飼專業健康教育，糾正患者及家屬的錯誤認知，提高臨床配合度，進而提升患者管飼舒適度。

綜上所述，對腦卒中后吞咽障礙行經口間歇管飼具有插管手法簡單、安全、高效等特點，可顯著改善患者呼吸功能和營養狀態，并可有效預防持續性管飼滯留對患者鼻、咽、食道等造成的生理影響，顯著提高生活質量，值得臨床推廣。