集束化護理干預對結直腸癌患者術后下肢深靜脈血栓形成的預防效果

楊 靜,馬雪玲,王玉玨

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心 天津市300060)

深靜脈血栓形成(DVT)是血液在深靜脈內發生不正常的凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，常發生于下肢[1]。血栓脫落可能引起肺栓塞，嚴重情況甚至可能導致患者死亡[2]。腫瘤患者血栓形成的風險相比正常人增加4.1倍，是惡性腫瘤常見的并發癥之一，而腫瘤患者的開放性手術的風險最高。結直腸癌患者手術前因為自身的特殊性就是高危人群，開腹手術又增加了發生DVT的風險。一旦發生DVT將推遲患者化療計劃、增加治療難度、影響患者生活質量并縮短生存期，因此臨床醫護人員迫切需要了解預防結直腸癌術后DVT的相關內容，采取相應預防和干預措施，降低DVT發生率，促進患者康復[3]。集束化措施是一系列有循證基礎的相互關聯的干預措施組合在一起形成的護理方案，通常包括3～5項簡單明確且操作性強的循證實踐措施，同時實施這些措施比單獨執行更能改善患者的結局[4]。本研究對行開腹手術的結直腸癌患者實施集束化護理措施預防DVT，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月1日～8月31日我院行開腹手術的結直腸癌患者300例。納入標準：①年齡≥18歲；②能以語言或文字溝通，無精神疾病或意識障礙；③術后可以主動配合活動；④自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①其他重大疾病或術后發生嚴重并發癥患者；②凝血方面疾病患者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各150例。干預組男84例、女66例，年齡(55.71±10.70)歲；受教育程度：初中及以下72例，高中或中專41例，大專及以上37例；手術部位：結腸72例，直腸78例；手術時間(115.56±61.80)min；空腹血糖(5.52±2.56)mmol/L；甘油三酯(1.18±0.55)mmol/L；高血壓：有41例，無109例；糖尿病：有24例，無126例；靜脈曲張：有8例，無142例；中風史：有9例，無141例。對照組男93例、女57例，年齡(57.88±11.40)歲；受教育程度：初中及以下65例，高中或中專45例，大專及以上40例；手術部位：結腸69例，直腸81例；手術時間(119.11±58.78)min；空腹血糖(5.70±2.67)mmol/L；甘油三酯(1.09±0.22)mmol/L；高血壓：有35例，無115例；糖尿病：有28例，無122例；靜脈曲張：有10例，無140例；中風史：有6例，無144例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核。

1.2 方法 對照組給予結直腸癌術后常規護理。觀察組實施集束化護理干預措施，包括健康教育、穿戴梯度壓力彈力襪、早期功能鍛煉、使用間歇充氣加壓裝置、肢體保暖、藥物預防等。①健康教育。制作預防DVT的健康教育手冊，于術前、術后恢復期、出院前進行3次健康教育，健康教育內容包括DVT病因、診斷方法、預防措施、實施方法4部分內容，共20個知識要點。每次教育時間不少于15 min，同時播放預防DVT的視頻3次，最后由患者和家屬一起復述預防DVT的內容要點判斷為健康教育合格。進行健康教育的責任護士培訓合格后方可執行。②穿戴梯度壓力彈力襪。選用大腿長襪，從患者術前開始使用，直到出院。使用前測量患者大腿及小腿的周徑，選擇型號適合的彈力襪，并對患者的皮膚情況及血液循環進行評估。穿戴時為患者演示怎樣正確穿戴，并向患者及家屬講解穿著彈力襪的目的和注意事項。晨起督促患者穿戴彈力襪，此時下肢尚未直立，血液淤滯較輕微；每隔4 h檢查GCS是否平整，防止褶皺處對皮膚的壓迫，同時觀察皮膚有無紅腫熱痛；睡前脫下，便于睡眠時肢體血液回流，增強患者的耐受力和舒適度[3]。③使用間歇性充氣加壓裝置。使用科室配備的間歇性充氣加壓裝置，該裝置通過加壓泵在充氣腿套中反復吹放氣，在腳踝、小腿和大腿處分別施加45、35、30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的壓力，以模仿骨骼肌波浪形泵血的形式加強腿部深靜脈的血液流動[3,5]。使用方法：從患者術后第1天開始，2次/d，每次15 min，于每4 h檢查GCS狀態的間歇期使用，減少對治療和休息的影響，使用后進行記錄，直至患者出院前1 d。④肢體保暖。手術回到病房后及時蓋保暖被，護理操作集中進行，外周靜脈輸液患者靜脈輸入液體時使用加溫器，使液體保持恒溫37 ℃。術后72 h 每4 h監測體溫及四肢末梢循環情況，監測時詢問患者主訴[6]。術后第1天開始患者床旁活動時檢查患者保暖情況。⑤早期功能鍛煉。依據循證護理證據及專家組意見，制定方案[3,7]。a.術前：進行臥位直腿抬高及臀肌收縮訓練、踝關節主動屈伸練習、踝關節旋轉活動、股四頭肌等長收縮訓練、腘伸肌收縮訓練等，以上每個動作10次為1組，早、中、晚各練習5組。b.術后當天：踝關節被動背伸、拓屈和旋轉活動，以上每個動作10次為1組，每2 h練習1組或醒來時練習2組；術后6 h協助患者進行1次抬臀訓練。c.術后第1天至出院前1 d：踝關節主動背伸、拓屈和旋轉活動，腘伸肌、股二頭肌、股四頭肌、臀大肌等長收縮及膝關節屈曲訓練，以上每個動作持續10 s，每個動作10次為1組，早、中、晚練習5組。⑥藥物治療。于術后第1天晨起檢測患者血凝常規，根據結果遵醫囑給予低分子肝素鈉治療。

1.3 評價指標 ①比較兩組患者術前及術后5～7 d的D-二聚體水平。②比較兩組患者DVT發生率，使用多普勒超聲檢查作為診斷DVT的方法[8]。③采用自行設計的護理質量滿意度調查問卷評估兩組患者的滿意度，包括護理技術、生活照顧、服務態度、健康教育4個維度，共20個條目。采用 Likert 5 級評分法，很滿意、較滿意、一般、較不滿意、不滿意依次計5、4、3、2、1分，滿分80分，分數越高表示滿意度越高。

2 結果

兩組患者血液D-二聚體水平、DVT發生情況、護理質量滿意度評分比較見表1。

表1 兩組患者血液D-二聚體水平、DVT發生情況、護理質量滿意度評分比較

3 討論

3.1 降低DVT發生率 對DVT高危人群采用前瞻性預防措施能夠明顯降低DVT的發生風險，縮短住院時間，減少醫療成本，降低患者的經濟負擔等[5]。集束化措施將有證據的DVT預防措施結合在一起，促使各項措施發揮最大作用，從而有效降低結直腸癌術后患者DVT發生概率。集束化護理措施具有全面性、系統性、合理性等特點[6]。相對于常規護理措施，其效果更好。本研究的幾項措施：健康教育的方法無論在急診、外科或內科，醫務人員提供有關DVT風險、癥狀或預防方法的信息，均可降低住院患者DVT發生風險。梯度壓力彈力襪是根據人體生理學設計，其原理是產生即時的、對深靜脈作用的逆行壓力波，促進靜脈回流血液，以保持脈動和循環，達到預防DVT的作用。研究顯示，使用標準作業流程穿戴彈力襪可有效改善下肢靜脈回流[9]。使用包括間歇性充氣加壓裝置在內的預防措施對下肢進行機械加壓可預防DVT具有重要意義[10]。患者在手術中的肢體低灌注狀態和麻醉引起的靜脈血流減少也是DVT的危險因素。患者這種血液流動緩慢、循環差、低體溫、固定體位引起肢體血流不暢的狀態，在血管中易形成血栓而發生DVT。對患者肢體溫度的管理可有效防止四肢末梢循環不良的狀態，預防DVT發生。術前及術后使用下肢鍛煉的方法，可以使踝關節運動像泵一樣促進下肢血液和淋巴回流，對患者預防DVT起到至關重要的作用，該方法與以往研究結果一致[11]。藥物治療方面，本研究應用歐洲腫瘤內科學會(ESMO)推薦的藥物低分子肝素鈉進行預防性抗凝治療，該措施已被多項研究證實可降低腫瘤患者DVT發生率，且未增加大出血發生率[12]。

3.2 降低術后血漿D-二聚體水平 腫瘤這一基礎疾病伴有血栓形成可導致患者血液中小分子二聚體水平升高，故對腫瘤患者來說血漿D-二聚體的指標敏感度極高，接近99%。本研究患者穿戴梯度壓力彈力襪和應用間歇性充氣加壓裝置除物理作用預防DVT外，還有纖溶作用，可以減少纖溶酶原激活物抑制劑-1的生成并增加一氧化氮合成酶的活性，使內皮細胞釋放一氧化氮,引起血管擴張,促進血液流動，防止血液凝集，達到降低D-二聚體水平效果。本研究采用的藥物為抗血栓經典藥物低分子肝素鈉，在監測血凝常規基礎上遵醫囑應用，可有效降低D-二聚體水平，預防DVT發生。

3.3 提高住院滿意度 DVT作為術后危險的并發癥之一，從入院開始即對患者和家屬講解疾病表現、危險性、嚴重后果和預防方法等，可以提高患者依從性，使患者更好地配合治療，降低DVT發生風險。向患者講解預防DVT的有效措施，使之意識到通過自身努力可以預防DVT發生，克服對DVT的恐懼心理。另外護士在實施集束化措施時對患者和家屬的預防行為進行正面評價，促進其采取預防措施。患者及家屬入院后進入一個新環境，對醫生和護士陌生，對治療過程不了解，加之對疾病的恐懼感，患者和家屬渴望與護士多交流。本研究通過包括健康教育在內的集束化護理措施拉近護士與患者、家屬之間的距離，提高患者住院滿意度。

本研究證實,集束化干預措施可有效降低結直腸癌術后患者DVT發生率，降低血漿D-二聚體水平，同時提高患者住院期間對護理服務質量的滿意度。故呼吁廣大臨床醫護人員不斷完善和更新知識和理念，采取切實有效的措施，為患者提供優質的醫療護理服務,最大限度降低術后DVT發生率，促進患者恢復健康。