成人心血管手術患者壓力性損傷發生現狀調查及危險因素分析

孫梅林，李 坤，趙麗麗

(安徽醫科大學第一附屬醫院 安徽合肥230022)

外科手術是治療復雜心血管病的有效手段之一，隨著心血管手術不斷發展，術式日趨復雜，圍術期護理難度也日益增加，尤其是手術壓力性損傷的預防護理[1]。手術壓力性損傷是公共衛生領域共同面臨的難題與熱點，一方面，壓力性損傷會加重患者病情，增加患者痛苦與負擔，甚至危及生命安全；另一方面，壓力性損傷預防性護理難度較大，在增加臨床護理工作量的同時提升了醫療成本。由于心血管手術本身時間長、風險大，手術壓力性損傷發生率為14.3%～51.0%，是普通病房的2～3倍，這可能是心血管手術建立體外循環及血流動力學改變等原因所致[2-3]。要降低成人心血管手術壓力性損傷發生率，充分了解心血管手術壓力性損傷的相關危險因素是基礎。對此，本研究回顧性分析741例心血管手術成人患者的臨床資料，旨在為臨床護理干預提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用方便抽樣法選取我院心血管外科2018年8月1日～2019年10月31日741例心血管手術成人患者，男499例、女242例，年齡21～87(64.35±17.34)歲。排除標準：相關臨床資料或電子病歷資料不全者；術前已發生壓力性損傷者；存在影響觀察皮膚顏色等疾病者。

1.2 方法 ①調查表設計：在文獻研究及咨詢專家的基礎上自行設計成人心血管手術壓力性損傷相關因素調查表，表格內容包括術前與術中兩部分。術前部分：包括一般人口學特征等基本臨床資料、手術類型、生化指標、既往史、體溫、呼吸、心率、血壓等；術中部分：包括麻醉情況、體位、手術情況、體外循環、術中最低體溫、出血量、輸血量及藥物使用等。②研究方法：手術結束后手術室巡回護士與病房護士或監護室護士送患者返回，并共同觀察評估患者受壓部位皮膚的情況。如果兩人同時確認存在手術壓力性損傷，則準確記錄相關信息,包括發生部位、尺寸、分類等，然后對手術壓力性損傷的進展情況進行持續性監測。③壓力性損傷評估分期標準[4]：采用2016年美國和歐洲壓瘡咨詢委員會推薦的《泛太平洋地區壓力性損傷的防治和管理臨床實踐指南》的分期標準。Ⅰ期：皮膚完整，指壓無變白紅斑；Ⅱ期：部分皮膚缺損并伴有真皮層暴露；Ⅲ期：全層皮膚缺失；Ⅳ期：全層皮膚并組織缺失；不可分期：全層皮膚缺失并組織缺失，無法觀察損傷程度；深部組織損傷期：顏色深紅、栗色或紫色，持續指壓不變白。

2 結果

2.1 本組患者壓力性損傷發生情況 本組患者發生壓力性損傷149例，發生率為20.11%，術后6 d內進展為Ⅱ期14例、Ⅲ期1例、Ⅳ期0例、不可分期者1例、深部組織損傷期者1例，分別占9.40%、0.67%、0.00%、0.67%、0.67%；損傷部位：尾骶、臀部111例(74.50%),肘部49例(32.89%),足部45例(30.20%),背部23例(15.44%),耳廓17例(11.41%),其他9例(6.04%)。

2.2 本組患者壓力性損傷單因素分析 單因素分析結果顯示，年齡、急診手術、高血壓病史、吸煙史、糖尿病史、術前收縮壓、術前最低體溫、術前前白蛋白水平、術中最低動脈壓、手術時間、體外循環時間、紅細胞輸入量和肝素鈉用量對成人心血管手術壓力性損傷有影響(P<0.05)，具體見表1。

表1 本組患者壓力性損傷單因素分析

2.3 本組患者壓力性損傷危險因素Logistic回歸分析 以年齡、急診手術、高血壓病史、吸煙史、糖尿病史、術前收縮壓、術前最低體溫、術前前白蛋白水平、術中最低動脈壓、手術時間、體外循環時間、紅細胞輸入量和肝素鈉用量為自變量，以是否發生壓力性損傷為因變量(具體賦值見表2)。多因素Logistic回歸分析發現，年齡≥70歲、高血壓病史、吸煙史、術前收縮壓高、術前最低體溫低、術前前白蛋白水平低、術中最低動脈壓低、體外循環時間長、紅細胞輸入量大和肝素鈉用量大是成人心血管手術壓力性損傷的危險因素。見表3。

表2 變量賦值表

表3 成人心血管手術壓力性損傷危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

手術類型、術式不同，患者發生手術壓力性損傷的概率也不同。有研究表明，不同群體、疾病類型、研究地域、特殊治療等患者的壓力性損傷發生率均不同[5]。本研究顯示，成人心血管手術壓力性損傷發生率為20.11%，與陳沅等[6]報道的結果基本一致，但是低于王亞婷等[7]報道的33.5%和智紅曉等[8]報道的31.7%。這可能主要與其研究群體為ICU心臟手術患者有關。蔣琪霞[9]報道，手術壓力性損傷以心臟手術為最高，其次為肝移植手術，其他手術壓力性損傷發生率為9.5%。足見手術壓力性損傷與術式、手術時間、術中用藥及血流動力學變化等問題有復雜關系。心血管手術壓力性損傷多發于尾骶部及臀部，且主要以Ⅰ期為主。本研究結果顯示，手術壓力性損傷部位從高到低依次為尾骶及臀部、肘部、足部、背部和耳廓，術后進展為Ⅱ期、Ⅲ期、不可分期和深部組織損傷期者均有發生，但術后壓力性損傷進展主要以Ⅱ期、Ⅲ期為主顯示術后6 d內Ⅱ期、Ⅲ期占9.40%、0.67%。這可能與心血管手術術中體位和術后體位均以平臥位為主有關。因此，預防成人心血管手術壓力性損傷的關注重點應是尾骶及臀部，干預原則是盡量避免再次反復受壓。

本研究通過多因素Logistic回歸分析顯示,年齡≥70歲、高血壓病史、吸煙史、術前收縮壓高、術前最低體溫低、術前前白蛋白水平低、術中最低動脈壓低、體外循環時間長、紅細胞輸入量大和肝素鈉用量大是成人心血管手術壓力性損傷的危險因素。年齡越大，機體退行性改變越多，患者運動功能及神經活力越差，皮膚軟組織的代謝也越緩慢，極易發生壓力性損傷。劉瑩[10]研究結果顯示，壓力性損傷的創面愈合速度隨年齡增加而變慢。高血壓病史者易出現動脈粥樣硬化和血管纖維化等病變，使得小動脈受累而影響組織毛細血管灌注，故而高血壓病史者和術前收縮壓高極易引發組織毛細血管灌注問題，使得皮膚組織彈性下降，從而造成壓力性損傷。吸煙史者不僅心血管疾病發病風險高，而且尼古丁極易損傷血管內皮，形成斑塊，誘發出血或血栓，從而增加壓力性損傷發生率。術前最低體溫低、術前前白蛋白水平低、紅細胞輸入量大、肝素鈉用量大作為心血管手術壓力性損傷的危險因素，可能與四者導致的血流動力學改變有關，但目前還沒有相關研究佐證，需要進一步、大樣本研究加以驗證。但前白蛋白水平低，意味著組織水腫程度高，表示患者對壓力的耐受程度低[11]。低體溫與心肌耗氧量有關，體溫越低，其壓力性損傷發生率越高，因此維持體溫對預防壓力性損傷具有重要意義。紅細胞輸入量大和肝素鈉用量大則提示患者血流動力學改變程度較大，提示壓力性損傷的發生風險加大，尤其是術后壓力性損傷的進展方面。術中最低動脈壓低是心血管手術壓力性損傷的高危因素，如果術中患者長時間處于低血壓狀態，極易引起組織低灌注，進而增加壓力性損傷的發生風險。體外循環時間是心血管手術壓力性損傷最重要的危險因素，一方面，體外循環的持續性轉流，對紅細胞破壞嚴重，使得紅細胞攜帶氧氣能力大幅度下降，從而導致組織微循環缺氧而發生壓力性損傷；另一方面，體外循環可能破壞組織缺血再灌注，從而引發全身性炎癥反應，進而導致壓力性損傷[12]。實際上，隨著體外循環時間的延長，術中紅細胞輸入量和肝素鈉用量也隨著增大，進而引發一系列的連鎖反應，進一步增加心血管手術壓力性損傷的發生風險。

綜上所述，成人心血管手術壓力性損傷發生率較高，臨床護理人員應給予全面評估，基于高危因素識別高危人群進行有針對性的干預，以改善成人心血管手術患者的生活質量。