個案化認知教育在斷指再植患者手功能恢復中的應用

楊紅云，周柳嬌，徐 爽

(中國人民武裝警察部隊海警總隊醫院 浙江嘉興314000)

斷指再植是手外科常見手術方案，屬于有創性操作，術后大量結締組織與纖維組織增生，對斷指處的手功能活動產生不良影響[1]。有文獻指出[2]，斷指再植患者手功能的恢復與多個因素有關，除了與手術醫生術中的醫療操作密切相關外，還與患者術后所接受的優質護理服務有關。近年來，隨著患者對自身健康水平關注程度的不斷提升，其對術后功能恢復也提出了更高要求[3]。醫療模式的轉換，使護理人員從常規性護理轉向個案化護理模式，以保證患者個性化訴求得以滿足，從而提高護理服務滿意度[4]。個案化認知教育方案以患者當前的生理與心理訴求為導向，為其落實個案化健康指導[5]。通過對患者的個性化身心訴求為依托，展開個性化健康指導，使患者最大限度獲得認知內化，以此提高其對知識層面的內化深度[6]。2018年4月1日～2020年3月31日，我們對41例斷指再植患者實施個案化認知教育，經精心護理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將同期我院收治的82例斷指再植患者按隨機數字表法分為對照組和觀察組各41例。納入標準：①經X線檢查，結合臨床癥狀，均確診為斷指需行再植手術治療；②心、肝、腎功能正常；③手部不存在先天性功能異常；④具備基本的自理能力。排除標準：①合并原發性或繼發性精神疾病患者；②聽力、視力存在異常，無法進行溝通與交流患者。研究組男27例、女14例，年齡(35.9±3.9)歲；受教育程度：文盲10例，小學15例，中學7例，大學9例；受傷類型：利器傷25例，其他傷16例；手術類型：斷離拇指再植26例，其余4個手指再植15例。對照組男26例、女15例，年齡(36.0±4.0)歲；受教育程度：文盲11例，小學14例，中學6例，大學10例；受傷類型：利器傷27例，其他傷14例；手術類型：斷離拇指再植28例，其余4個手指再植13例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規性健康教育。護士告知患者有關斷指再植的手術流程、術前配合要點、術中和術后注意事項；對患者提出的困惑及時予以解答；通過視頻等健康教育形式，告知患者有關斷指再植的基本護理要點。

1.2.2 研究組 實施個案化認知教育。護士以斷指再植手術全程為內容依托，對患者開展個案化認知指導，要求健康教育護士充分調動個體的主觀能動性，對相應知識體系予以內化及學習，并實施針對性健康指導方案。①個案化心理安撫：護士對患者當前的心理狀況展開評估，以落實個案化心理安撫措施。對擔憂斷指再植手術風險及對手功能恢復有顧慮的患者，護士及時做好精神情感疏導，引導患者以正面的心理狀態面對疾??；對遵醫行為依從度不高，且尚未重視病情轉歸患者，護士則借助正向的積極語言引導其重塑正面能量感知，幫助患者構建正確的心態。對因術前溝通不到位或溝通欠妥者，護士及時對患者開展精神情感支持方案，借助全身肌肉放松練習與腹式呼吸方式來平復患者的內心。②個案化疼痛管理：由于斷指部位存在大量的神經末梢，患者術后斷指稍用力活動將引發明顯疼痛感知，所以對患者開展個案化疼痛護理是圍術期的重要護理項目。護士根據患者斷指再植的預后修復情況開展分過程性指導，即患者入院首日，護士引導患者在疼痛感知的主觀層面下用言語來傾訴痛感，對其當前的疼痛水平展開評估，遵醫囑為患者應用鎮痛藥物。術后1～6 d更換敷料過程中注意動作輕柔，并及時對患者開展精神安撫。③個案化康復練習：護士對患者斷指再植處的愈合情況及手功能恢復展開評估，引導患者開展個案化康復練習。另外，護士根據每位患者對斷指再植手術及注意事項的掌握程度作為依托，進而對患者實施個案化康復練習。對于掌握程度、理解能力較佳的患者，護士采用圖文形式告知患者有關個案化康復練習的知識框架；對于理解能力欠佳的患者，護士則通過視頻、現場實際操作等手段向患者多元化呈現術后手功能康復要點，使患者對疾病有全方位的認知與內化。在開展健康指導過程中，護士指導患者開展肢體練習，并指出其手功能鍛煉不正確之處，邀請家屬共同參與督導。具體干預流程如下。a.術后1～4 d。護士協助患者取舒適體位，在其患側放置一軟枕，利于斷指再植處血液回流，以減輕局部腫脹；使患側肢體處于相對舒適體位，用軟枕將患側肢體抬高，并略高于心臟的水平線，從而加速靜脈血回流速率，減輕局部腫脹。將手固定在功能狀態位置，即手部大拇指與各關節之間呈現掌側位，使手腕處關節呈60°屈曲、掌指關節呈45°屈曲。在患者下床活動期間，將繃帶置于胸前，以免肢體出現擺動或下垂。護士加強病房巡視，對患者不恰當的肢體擺放體位予以糾正。b.術后5～14 d。護士按照斷指再植的康復特點制定練習方案。指導患者進行患側肢體背伸與被動練習，每次練習力度以不疼痛為宜，每次練習時間限定在15 min，每天練習2次。c.術后14 d?；颊叩恼J知教育以實際操作鍛煉為主，即護士告知患者開展被動鍛煉，注意鍛煉動作輕緩，以不引起手術創面疼痛為宜。若患者鍛煉時不再出現痛感或者手術創面已愈合，則指導患者開展抗阻力鍛煉。

1.3 評價指標 ①比較兩組患者出院當天手功能恢復情況。對兩組掌指關節(掌指關節、近側指間關節、遠側指間關節)的主動屈曲能力進行加和，再對上述關節的主動伸直受限度數進行加和，將前者所得數值與后者相減，即可得出手指主動活動度(TAM)。若該數值接近200°，則說明患者的手功能恢復優秀；若該數值介于200°～220°，且患側手功能是健側手功能的75%及以上，則說明患者的手功能恢復良好；若該數值介于180°～200°，且患側手功能是健側手功能的50%，則說明手功能恢復中等；若該數值<180°，且患側手功能低于健側手功能50%，則說明手功能恢復差。②采用癥狀自評量表(SCL-90)對兩組患者的癥狀評分進行評價。包括 9個維度，共90個條目，每個條目采用1～5級評分法，得分越高表明患者不適癥狀體驗越明顯。③采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)對兩組患者干預前及出院當天的疼痛情況進行評價。將一長度為10 cm的線條進行十等分處理，從左到右分別標為“0～10”分，指導患者根據當前自己所感知的痛感水平在線條相應位置做好標記，并將此處視為疼痛得分。

2 結果

2.1 兩組患者出院當天手功能恢復優良率比較 見表1。

表1 兩組患者出院當天手功能恢復優良率比較(例)

2.2 干預前后兩組患者SCL-90各維度評分比較 見表2。

表2 干預前后兩組患者SCL-90各維度評分比較(分，

2.3 干預前后兩組患者VAS評分比較 見表3。

表3 干預前后兩組患者VAS評分比較(例)

3 討論

手部有較多的神經末梢和毛細血管，一旦受傷致殘率較高，對個體生存質量產生極大的負面影響[7-9]。斷指再植手術是手外科常見術式，即通過手術方式將殘段的血管與組織連通起來，在保證手部外觀整體性的同時，亦能最大程度保留手功能[10]。然而，大多數患者對斷指再植術及術后功能康復鍛煉的認知水平不足，使得患者對相關醫學知識體系欠缺一定程度認知儲備，導致術后不恰當的手部動作，進而對患者手功能的康復造成明顯負面影響[11]。護士作為醫療體系健康指導者，有責任為患者提供科學、合理的健康指導策略，進而激發患者行為認知架構，調動自我管理意愿，主動參與病情康復管理，最終可促進手功能恢復[12]。個案化認知教育策略旨在對患者當前的認知框架與理解能力展開差異性評估，借此為其提供針對性且個案化健康指導方案，最終利于護患和諧氛圍的構建，提高患者參與病情管理的積極性[13]。

本研究結果表明，研究組手功能恢復優良率高于對照組(P<0.05)，表明個案化認知教育能提高斷指再植患者手功能的恢復水平。個案化認知教育主要側重于患者當前對手術與病情的認知水平、受教育程度、精神情感狀況予以多元化評估，再按照不同類型患者落實不同的健康指導方案，幫助患者在疾病康復最佳時間段內獲得有效鍛煉，最終促進病情向良性方向發展[14]。另外，根據患者當前的康復階段，再結合其心理狀況與健康照護訴求，擬訂出與患者相匹配的護理策略，從而提高患者在康復鍛煉進程中的遵醫行為[15]。研究組VAS評分低于對照組(P<0.05)，表明個案化認知教育能促進斷指再植患者術后手功能恢復。這主要是由于個案化認知教育能調動個體對疼痛的耐受力，削弱個體對手術后精神心理不適感知體驗[16]。護士根據自身多年的臨床照護經驗，再結合有關循證文獻，對患者當前所感知到的痛感予以等級劃分，并開展個案化及針對性健康管理。針對疼痛感知明顯的患者，借助鎮痛藥，減輕患者的生理疼痛，并使其獲得較佳的睡眠質量，促進人體恢復正常的新陳代謝[17]。對于疼痛感知不明顯者，護士以言語安撫及肢體撫觸等方式，轉移患者的專注力，間接提高患者對疼痛程度的耐受閾值。隨著個案化健康指導方案的推進，患者的生理痛感有所減輕，改善了患者生理層面的舒適度。研究組干預后SCL-90評分低于對照組(P<0.05)，表明個案化認知教育應用于斷指再植患者，可改善患者的日常行為情況和主觀癥狀，提高心理舒適度。

總之，個案化認知教育應用于斷指再植患者，能提高其對疼痛的耐受閾值，促進手功能恢復，改善患者軀體癥狀。