冠狀動脈搭橋術后患者心臟外科ICU環境壓力源感知程度及影響因素分析

翟曉媛，祝利花，薛 敏，周 敏*

(1.山東大學齊魯醫院 山東濟南250012;2.山東大學)

冠心病是最常見的心血管疾病，《中國心血管病報告2018》指出目前中國冠心病患病人數為1100萬[1]。冠心病外科治療的首選是冠狀動脈搭橋手術。手術一般是體外循環，時間至少5 h，因獨特的體外循環加上ICU環境導致譫妄發生率升高[2]。心臟外科重癥監護室(CSICU)環境復雜，陌生的機器以及嚴格的探視制度等容易給患者帶來強烈的不適及壓力，不僅會影響患者的心理，還會導致譫妄發生，影響預后，增加經濟負擔[3]。有研究證明，ICU環境壓力可以影響患者的PTSD水平。因此了解冠狀動脈搭橋術(CABG)后患者對CSICU環境壓力的感知程度尤為重要。本研究旨在了解CABG后患者CSICU環境壓力源的感知程度，分析影響因素，為下一步優化護理管理干預提供理論依據。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2019年12月1日～2020年4月30日入住CSICU的115例CABG后患者作為研究對象。納入標準：①CABG后患者；②年齡≥18周歲；③入住CSICU時間≥24 h；④患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①二次或多次入住CSICU者；②病情危重，研究過程中因死亡、自動出院等原因未能完成研究者；③有認知障礙，不能完成此研究者。本研究經醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①一般資料調查表：包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、職業、既往史、醫療費用支付方式、入住CSICU時間等。②急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)：患者入ICU 24 h內判斷預后最常用的一個評分系統，包括年齡、慢性健康狀況、急性生理。分值范圍0～71分，分值越高表示病情越嚴重。③ICU環境壓力源量表(ICUESS):采用的是沈瑋[4]漢化的中文版。本量表包含物理環境、人文環境、治療環境、自身感受4個維度，各條目得分范圍1～4分，共42個條目。分數越高表示感受的壓力越大。本量表的Cronbach′s α系數為0.93,各維度Cronbach′s α系數分別為0.81、0.85、0.75和0.86。④匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)：由Buyss編制，劉賢臣等[5]漢化，包括睡眠持續性、主觀睡眠質量、睡眠效率等7個維度,各個維度得分范圍0～3分，得分≥7分表示睡眠質量差。

1.2.2 資料收集 一般資料在患者入CSICU期間通過查閱病歷及問詢患者或家屬獲得，APACHEⅡ評分是患者入CSICU 24 h根據最差的血氣分析及其生命體征計算，CSICU環境壓力源量表和匹茲堡睡眠質量指數量表則是患者轉出CSICU時由患者自行填寫，填寫困難者由調查者代填。

2 結果

2.1 本組患者一般資料 本研究納入對象115例，男80例(69.6%)、女35例(30.4%)，年齡46～86(64.88±7.47)歲；受教育程度：小學及以下24例(20.9%)，初中64例(55.7%)，高中22例(19.1%)，大專及以上5例(4.3%)；婚姻狀況：已婚109例(94.8%)，離婚或喪偶6例(5.2%)；糖尿病：有31例(26.9%)，無84例(73.1%)；高血壓：有75例(65.2%)，無40例(34.8%)；醫保類型：醫保75例(65.2%)，自費40例(34.8%)；入住CSICU時間2～12 d，其中≤3 d 58例(50.4%),4～6 d 39例(33.9%)，7～9 d 12例(12.4%)，>9 d 6例(5.2%)；APACHEⅡ評分(7.887±1.876)分，<5分9例(7.8%)；PSQI得分(9.409±4.852)分；睡眠質量差76例(66.1%)。

2.2 本組患者在CSICU期間主要壓力源及CSICU環境壓力源感知得分情況 本組患者在CSICU期間，得分最高的前5個壓力源分別是：帶有口或鼻腔插管(3.748±0.6047)分、口渴(3.730±0.5971)分、想念家人(2.704±1.1845)分、不能入睡(2.513±1.1267)分、被管道束縛(2.426±1.1925)分。CSICU環境壓力源總分(67.783±10.053)分，4個維度得分：自身感受維度得分最高(20.104±3.847)分、治療環境維度得分(18.365±2.158)分、人文環境維度得分(15.574±3.335)分、物理環境維度得分最低(13.730±4.467)分。

2.3 不同人口學特征CABG后患者CSICU環境壓力源得分情況 研究顯示，性別、醫保類型、睡眠質量、住CSICU時間、APACHEⅡ評分在CSICU環境壓力源感知程度上均有差異性(P<0.05)，具體見表1。

表1 不同人口學特征CABG術后患者CSICU環境壓力源得分情況(n=115)

2.4 PSQI得分與環境壓力源各維度以及總分Pearson相關性分析 見表2。

2.5 CSICU環境壓力源感知程度的多因素分析 CABG后患者的環境壓力源得分作為因變量，以單因素分析中P<0.05的因素作為自變量納入多因素回歸方程中，分類變量性別、醫保類型以0、1輸入，PSQI得分、APACHEⅡ評分以及在CSICU居住時間以原值輸入。見表3。

表2 PSQI得分與環境壓力源各維度以及總分Pearson相關性分析

表3 環境壓力源感知程度多元線性回歸分析

3 討論

3.1 CABG后患者CSICU環境壓力源感知的主要壓力源 通過對各個壓力源的得分排序，排名前五名的壓力源分別是：帶有口或鼻腔插管、口渴、想念家人、不能入睡、被管道束縛;其中第一、二項與祝利花等[3]的研究結果一致，原因是由于心外科患者氣管插管時與外界無法正常溝通，無法表達自己的需求，無法飲水，而且還要承受吸痰等侵入性操作，口渴則是由于患者術前常規禁飲食，術中丟失體液，術后為了減輕心臟負擔限制入量，因此導致患者口渴嚴重。想念家人方面與沈瑋等[6]的結論一致，這可能與監護室實行嚴格的探視制度有關。提示臨床應在保障病情的情況下，采取一些措施緩解患者的口渴情況，如少量多次飲水等，以增加患者的舒適感。一項對肺移植術后患者的調查顯示，疼痛代替口渴排在前五位，而疼痛在本研究中未進前五名，可能是與研究對象不同，也與科室實行了有效的鎮靜、鎮痛，減輕患者疼痛感有關[7]。

3.2 CABG后患者CSICU環境壓力源感知程度及其影響因素分析 本研究表明，CABG后患者對CSICU環境壓力源感知程度得分低于曹曉東等[7]及馬曉歡等[8]分別對肺移植術后及重癥患者對ICU環境壓力源感知程度測量的結果。這可能與CABG后患者病情及手術創傷相對以上患者較輕，預后比較好，且術前都進行健康教育，一定程度上減輕了患者的憂慮，降低了對陌生環境的應激有關。也可能與患者要離開監護室心情愉悅，存在評分誤差和回憶偏倚。但此得分屬于中等程度，也需要進行干預。本研究結果顯示，影響患者對ICU環境壓力源感知程度的因素包括患者的性別、醫保類型、入住CSICU時間、APACHE Ⅱ評分、PSQI評分，這些因素能解釋得分差異總變異量的38.4%。①性別。性別是影響患者ICU環境壓力源得分的影響因素，這與張園等[9]的研究結果一致，可能是因為中國傳統文化，男性承擔了更多家庭責任，一般是家庭的主要決策者，入住CSICU由于病情原因，無法對自己的生活起居負責，擔憂費用問題等，因此感受到的壓力也更大。在心理學中也有機制表明當壓力增加時，男性的睪酮水平明顯升高，會通過活動或個體行為來應對壓力。但在CSICU住院患者只能臥床休息，無法下床活動，因此男性無法更好地釋放壓力。而女性在面對壓力時則分泌更多的催產素和內啡肽，會通過傾訴等方式尋求幫助以應對壓力[10]。性別還影響到應對方式，女性會比男性尋求更多途徑緩解壓力[11]。因此，醫務人員應鼓勵患者訴說不適，耐心傾聽并及時給予有效回應。②醫保類型。本研究中，自費和有醫保相比，自費的患者對環境壓力源的得分普遍高，與有醫保患者相比，自費患者經濟負擔比較重。月收入是影響患者感知ICU環境壓力的影響因素。經濟負擔重的患者心理壓力大，對環境的感知壓力也大。一項對中國老年人壓力源的質性研究同樣得出經濟狀況是老年人的重要壓力源[12]。因此需對自費患者重點關注，及時進行心理干預。③PSQI總分。PSQI分數越高表示睡眠質量越差。相關性分析表明，PSOI得分與壓力源感知總分以及各維度都呈正相關，尤其是自身感受維度和物理環境維度。睡眠越差的患者容易產生憤怒等負性情緒，易被激惹[13]。在睡眠不足的情況下，杏仁核與內側前額葉的功能連接減弱，容易產生焦慮情緒。有負性情緒患者感受的環境壓力越大。這就要求醫務人員不僅僅要關注患者的病情也要加強睡眠管理，及時匯報，及時采取措施，提高患者睡眠質量。④APACHEⅡ評分。APACHEⅡ評分是ICU最常見的用來預測患者預后的評估工具。大于20分的患者病死率明顯增加，評分高的患者需要更多醫學干預及護理措施，容易使患者對ICU治療環境產生一定的壓力。因此在治療時做好解釋工作尤為重要。⑤入住CSICU時間。本研究患者入住CSICU時間為2～12 d，結果顯示患者入住CSICU時間越長，感知壓力也越高，這與馬曉歡等[8]調查結果一致。陌生的環境，復雜的治療，不能與家屬見面，時間越長負性情緒越嚴重，感受的壓力也越大。對于居住時間長的患者應做好心理疏導，采取相應措施轉移患者注意力，以降低患者對ICU環境壓力的感知。

有研究表明，由于監護室環境的特殊性，患者承受了很大壓力，而且患者對ICU壓力的感知會直接影響患者PTSD水平和預后[14-15]。CABG患者年齡普遍偏大，男性居多，對監護室的環境壓力感知較重，雖有術前健康教育，但實際情況不容樂觀，且在實際工作中醫務人員對于患者的環境壓力方面關注較少。本研究表明，對于CABG后的患者，CSICU環境壓力源得分最高的是患者自身感受維度，這也與感知到的主要壓力源“口渴、不能入睡”相對應，這就要求醫務人員術前應針對這幾個問題加強健康教育，使患者提前做好心理準備，同時對患者自身感受重點關注詢問，針對不適感覺采取針對性措施。結合本研究得出的影響因素，對于重點人群重點壓力源采取積極有效的護理干預。