問題解決療法對前列腺癌根治術后尿失禁患者的影響

王潔瓊，謝慈妹，馮小紅，邱 霞

(廣州市第一人民醫院 廣東廣州 510180)

前列腺癌根治術(RP)可在一定程度上控制病情發展，但研究發現該手術術后常見尿失禁,發生率為20%～80%，嚴重影響患者生活質量[1]。因此，為改善患者術后控尿功能，科學合理的護理措施尤為重要。常規護理模式干預過程較為被動，效果不佳，且研究表明部分尿失禁患者伴有一定的心理問題，對外界環境的適應能力弱且遇到社會問題時較易退縮，而常規干預對其心理狀態的重視度低，負性情緒無法得到合理宣泄，不利于預后[2]。隨著醫療行業的不斷發展與進步，康復方法也逐漸增多。問題解決療法(PST)是通過認知心理學產生正性影響，發揮解決問題后的內在成就感對患者動機的積極效果，進而有助于患者早日回歸社會[3]。本研究探討PST對RP后尿失禁患者的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月1日～2019年6月30日我院收治的80例RP后尿失禁患者為研究對象。納入標準：①臨床穿刺活檢或手術標本病理確診為前列腺癌，并于我院接受RP治療者；②術后拔除導尿管后出現明顯尿失禁癥狀者；③簽署知情同意書者；④臨床檢查資料完整不影響干預效果判斷者。排除標準：①合并嚴重精神疾病無法溝通者；②無法獨立完成問卷者；③嚴重心、肝、腎等重要器官疾病者。按隨機數字表法分為對照組和觀察組各40例。觀察組年齡(58.40±3.13)歲；TNM分期：T1a～T1b期18例，T2a～T2b期20例，T3a期2例；尿失禁(UI)嚴重程度[4]：輕度8例，中度23例，重度9例。對照組年齡(59.84±4.75)歲；TNM分期：T1a～T1b期16例，T2a～T2b期21例，T3a期3例；尿失禁嚴重程度：輕度10例，中度16例，重度14例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理干預。待患者入院后給予一次性健康知識教育，介紹手術流程并詳細講解術后相關并發癥發生可能；術后對拔除導尿管后尿失禁患者嚴格按照無菌操作實施護理措施；指導患者養成每日早晚清洗會陰的習慣，護理人員定時更換尿袋；囑患者飲食清淡，以易消化食物為主；護理人員應主動了解患者對自身疾病及術后并發癥的看法，采用通俗易懂的語言向其介紹術后注意事項及以往成功案例，以提高其治療信心，并囑家屬積極配合，出院后一旦發生并發癥可通過電話隨訪或復診的方式及時反饋。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施PST干預。①接觸階段：主要通過面對面交流的方式，護理人員了解患者的個人信息，交流過程中圍繞患者個人經歷、社會現狀、家庭情況等主題展開，了解患者對尿失禁的了解、對社會的看法及家庭對患者的支持度等信息；明確其現階段希望得到解決的問題，如希望得到家庭支持、希望疾病盡快恢復等，指導患者明確短期目標和長期目標。該階段可接觸2～3次，接觸時間控制在30 min以內，主要運用一般性考量、預設性詢問、關系詢問、量表問題等方法，給予患者足夠的希望及治療動機，交流過程中對患者出現的排斥心理應給予接納，保持不勉強、不強硬的態度。一般性考量指的是考慮尿失禁對患者及家庭來說屬于巨大應激，患者易出現敵對、消極等情緒。預設性詢問是發揮護理人員作為旁觀者的優勢，帶領患者走出現階段的糾結境地，跳出情景并詢問其焦慮、抑郁等情緒的主要原因，并指導其掌握相關量表的應用方法，使其直接性感受到自身情緒及心理狀態的變化，引導患者產生改變當下狀態的想法，隨后指導患者由小到大進行改變。將護理目標具體化，以布置作業的形式讓患者主動訓練，可通過加強訓練入手，分別于每日三餐前進行盆底肌功能訓練，指導患者屏住呼吸的同時收縮腹部、會陰部、肛門等，30次為1組，10 s/次，3組/d，訓練過程中護理人員可戴醫用橡膠手套插入患者肛門處感受是否收縮，并給予評估[5]。膀胱訓練于術后1 d開始，待拔除導尿管后告知患者每日飲水2000～3000 ml，指導患者掌握正確的排尿方法，排尿先站立保持不動，隨后收縮盆底肌直到無明顯急迫感，達到人為延遲排尿時間的效果，可逐漸提高膀胱容量，一定程度上減少排尿次數。一旦患者從實現目標中看到希望，則進一步引導患者將關注點從過去轉移到未來，增強其治療信心，并再次詢問患者對家屬及他人的看法，社會關系的改變，利用“如果你的伴侶就在身邊，你想對她說什么？”的句式擴展患者知覺關系。若實現互利目標的過程中未能順利達到原定計劃，則可使用鼓勵性語言并通過“我對你能很好控制排尿的時間段感覺很好奇，你是怎么做到的？”等問題轉移注意力。告知患者凡事均有例外的發生，發生后不該自怨自艾，而應該通過總結以往成功的經驗反省失敗的原因。②確立階段：引導患者進行短期內目標設定并執行后，護理人員需協助患者分析短期內創傷事件所需要的積極心理疏導；同樣設置2～3次會談，告知患者在壓力的促進下，為何部分人可運用壓力的力量處理社會問題及關系，而部分人卻無法面對自己及明確現階段問題的原因，強調心理積極暗示對疾病恢復的重要性；尿失禁作為應激源，是成長過程中經歷與痛苦共存的暗示，而糾正思維的方式則是充分挖掘患者隱藏的生活經歷、人物個性、動力環境等因素對其產生的影響；向家屬講解術后相關并發癥的可能性，告知其現階段家屬支持對患者的重要性，并與其共同制定護理計劃；將紙尿褲的更換、尿墊的選擇、飲食的管理等問題具體化，設置護理目標。③行動階段：不僅考慮患者自身的改變，還需激勵家屬參與干預過程，使患者正視現階段需要解決的問題并付諸行動，利用現有的社會資源及途徑進行解決；干預過程中護理人員需不斷輔助患者辨別現階段需要解決問題的緩急，強調感覺、思維、選擇的重要性，全身性關注一個問題并解決，進而通過不斷加強精神、情緒、行為的演練，以提高患者對尿失禁及周圍環境的適應能力；出院時向其介紹尿失禁相關知識及注意事項，強調持續鍛煉的重要性，定期電話隨訪1次/月，核實控尿功能恢復情況及日常鍛煉落實情況，告知患者若出現任何不良事件應及時反饋，以便干預人員采取措施或預約復診時間。

1.3 評價指標 ①分別于拔除導尿管1周、3個月采用狀態特質焦慮量表(STAI)[6]、貝克抑郁問卷[7]評估兩組患者焦慮、抑郁情緒變化。STAI分為狀態焦慮分量表(S-AI)和特質焦慮分量表(T-AI)兩部分，共40個條目，S-AI為第一部分，包含1～20項，評分按照1～4分；T-AI為第二部分，包含21～40項，評分按照1～4分，得分越高代表焦慮情緒越嚴重。貝克抑郁問卷包括21條目，各項評分按照0～3分標準，得分<15分為正常，15～25分為輕度抑郁，26～35分為中度抑郁，≥36分為重度抑郁。②社會問題解決能力：采用改良版創傷后成長評定量表(PTGI)[8]評估兩組患者的社會問題解決能力，該量表包括人際關系、新可能性、個人能力、精神改變、享受生活5個維度，共21個條目，按照0～5分評分，滿分0～105分，得分越高表示社會問題解決能力越好。③生活質量：采用尿失禁生活質量問卷(I-QOL)[9]評估兩組患者生活質量變化，該量表包括心理、日常生活、社交3個維度，共22個條目，總分100分，得分越高表示生活質量越好。④控尿功能：于拔除導尿管3個月后采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF)[10]及尿失禁分度評價其控尿功能改善情況，ICI-Q-SF問卷對患者漏尿頻率、量、對生活質量的影響3個方面進行綜合評估，總分21分，分數越高表示尿失禁情況越嚴重。⑤參考國際尿控協會(ICS)[4]尿失禁分級：輕度-尿失禁伴有腹壓升高，如咳嗽、大笑等情況，1 h尿墊試驗尿墊增重0～2 g；中度-因行走、屏氣等日常行為下發生尿失禁，1 h尿墊試驗2 g<尿墊增重≤10 g；重度-臥床、站立等時既可出現UI，1 h尿墊試驗尿墊增重>10 g。

2 結果

2.1 兩組患者STAI、貝克抑郁問卷評分比較 見表1。

表1 兩組患者STAI、貝克抑郁問卷評分比較(分，

2.2 兩組患者PTGI評分比較 見表2。

2.3 兩組患者I-QOL評分比較 見表3。

表2 兩組患者PTGI評分比較(分，

表3 兩組患者I-QOL評分比較(分，

2.4 兩組患者ICI-Q-SF評分及尿失禁分度比較 見表4。

表4 兩組患者ICI-Q-SF評分及尿失禁分度比較

3 討論

臨床上RP是治療早期前列腺癌的主要手段，無論開放性手術或腹腔鏡手術，其術后并發癥均較多，尿失禁是主要并發癥之一。患者出現不同程度的控尿功能障礙，考慮與手術導致尿道括約肌損傷及逼尿肌異常有關，不僅影響其社會功能，同樣會降低生活質量。研究發現，存在尿失禁癥狀的RP患者普遍存在一定程度的心理障礙，焦慮、緊張等情緒易導致其產生過激行為，進而消極對待治療，因此，科學合理的護理措施對患者術后轉歸尤為重要，應引起臨床醫護人員的重視。

目前，臨床針對RP后尿失禁患者的干預更關注癥狀改善，而非控尿功能的訓練，干預效果不理想，易使患者及護理人員陷入被動的護理狀態中。一方面護理人員無法充分發揮其自身專業知識；另一方面患者接受長期被動護理，對自身疾病及護理過程了解度低，一旦護理效果不佳則易產生抵抗心理，不配合治療，且對負性情緒強烈的患者重視度低，無法得到滿意的干預效果。隨著傳統醫療服務思維的轉變，以往的生物醫學模式已無法滿足患者心理、生理等方面的需求，而生物-心理-社會醫學模式重視患者康復過程中的心理狀態，得到廣泛關注。本研究將該干預模式應用于RP后尿失禁患者的護理中，發現其不僅可有效改善患者的負性情緒，提高其生活質量，還有利于控尿功能恢復，證明此種方法的臨床有效性。潘春梅等[11]將該護理方法應用于癌痛患者的康復治療中，可有效改善患者治療主動性，與本研究結果一致。

PST作為認知療法的一種，其基本理論認為行為異常及情緒障礙均缺乏解決問題的能力，而解決問題需要正確的認知技能，既包括認知及行為的改變。該療法可追溯到20世紀60年代后期，其通過心理分析及行為矯正提高解決問題的能力，以便有效應對壓力環境的改變[12]。本研究結果顯示，觀察組干預后的負性情緒及社會解決能力得到明顯改善(P<0.05)。分析原因：PST考慮患者出現焦慮、抑郁等負性情緒的原因可能來自于多方面，包括病發突然對家庭造成的負擔，控尿功能喪失后對社會功能的影響，發病后無法得到家屬支持等因素，臨床表現為自卑、焦慮等，進而通過對患者個人、家庭及社會關系等方面的了解，利用現有及潛在的資源幫助患者盡快適應康復環境，并不斷強調心理資源及處理機制的相互作用，以協助患者建立正確的應對方式。護理人員對康復過程中的正面行為給予不斷鼓勵，調動其康復積極性，滿足患者心理需要，進而最大限度發揮其主觀能動性，有助于臨床工作順利進行。該模式干預過程中患者自身為主導角色，護理人員全程輔導患者進行路徑思維及動力思維的建立，并將護理目標細分化，以完成每一項護理小目標得到的成就感及喜悅心情為激勵原則，提高患者自我管理能力，并糾正其應對方式，進而最大限度改善患者解決問題能力。

另外，本研究還發現觀察組患者拔除導尿管3個月后的控尿功能和生活質量得到改善(P<0.05)。分析原因：前列腺癌多發于老年患者，各項生理機能退化，對外界刺激敏感，術后并發癥發生風險高，而該干預模式主要通過系統化心理疏導及思維的建立激發患者潛在能力，結合家屬的有效行為，達到最小投入、最大產出的結果。從現階段的問題入手，共同制定護理目標，使護理過程透明化，患者可在此過程中獲得成就感，進而主動配合護理人員完成布置的作業任務，不斷強化訓練以提高控尿功能，且正性心理的建立促進患者正視尿失禁，而是投身于處理現階段的護理目標中，并利用社會資源及家庭功能給予鼓勵，從而綜合性提高其生活質量。

綜上所述，PST不僅可改善RP后尿失禁患者的負性情緒，還可提高其解決問題能力及生活質量，從而促進控尿功能康復，有較好的臨床應用價值。