左室心肌致密化不全心肌病伴低血壓1例

黃春燕，陳世志，吳淑娟，張芳芳

溫州醫科大學附屬第三醫院，浙江 溫州 325200，1.藥學部；2.心血管內科

左室心肌致密化不全心肌病（ l e f t ventricular noncompaction cardiomyopathy，LVNC）是胚胎發育過程中心內膜及心肌發育停止，從而導致以心室內壁異常粗大交錯的肌小梁和深陷隱窩為特征的罕見遺傳性心肌病[1-2]。成人中LVNC的患病率約0.05%，多以心力衰竭、心律失常和血栓栓塞為主要臨床表現[3-5]。我們報道1例LVNC引起心力衰竭伴低血壓癥狀及心律失常的患者，通過對本病例治療過程的總結，為臨床診治提供參考。

1 病例資料

患者，男，45歲。因“胸悶心悸6年，暈厥4 h”收入我院心內科。6年前患者出現胸悶心悸，活動后加重，行心超示左室射血分數（ejection fraction of left ventricle，LVEF）51%，左室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）63 mm，左室收縮末期內徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）49 mm，予口服培哚普利、卡維地洛和螺內酯治療，期間癥狀反復，伴頭暈。4 h前因胸悶心悸，性質難以描述，伴呼吸費力、頭暈，隨后出現暈厥，伴發紺，雙眼上翻，無肢體抽搐，無大小便失禁，約7～8 min后自行醒來，醒后無不適，以“心功能不全”收住。既往體健，高血壓、糖尿病和高脂血癥病史，無吸煙史，有飲酒史，已戒7年。其父患高血壓，無其他家族性遺傳病及心臟病史。入院后體檢：體溫 37.6 ℃，脈搏57 次/min，血壓106/69 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），心率57次/min，律齊，心界向左擴大，其余未見異常。

輔助檢查：肌鈣蛋白I 0.215 ng/mL，BNP 1 904.3 pg/mL、肝腎功能、電解質、尿常規等其他生化檢查均正常。心電圖示心房顫動，部分T波改變（見圖1）。超聲心動圖示左室后壁、側壁、下壁心尖變薄，其上附著粗大肌小梁，以側壁和下壁心尖段為著，肌小梁見深陷隱窩血流與心腔相通，LVEF 31%，LVEDD 81 mm，LVESD 73 mm，二尖瓣重度反流，輕度肺動脈高壓（見圖2）。心臟磁共振示左室舒張末期左右徑約85 mm，左心房前后徑約54 mm， 左室側壁、后下壁心肌變薄、運動減弱伴心肌延遲強化，其上附著粗大肌小梁，以側壁為著，符合左室心肌致密化不全表現；胸部CT示心影增大，兩肺下葉少許滲出，兩側胸腔少許積液，肝內鈣化灶（見圖3）。B超示肝內鈣化灶和膽囊炎癥性改變，其余未見異常。

圖1 入院后心電圖

圖2 超聲心動圖圖像

圖3 心臟磁共振掃描（A）和胸部CT（B）圖像

結合上述檢查結果診斷為LVNC，心力衰竭（NYHA IV），陣發性房顫。考慮心力衰竭、陣發性房顫為LVNC的臨床表現，給予口服沙庫巴曲纈沙坦片25～200 mg bid、美托洛爾緩釋片47.5～190 mg/d、螺內酯片20 mg qd和呋塞米片20 mg qd對癥治療。入院第2天患者2次發作室性心動過速，心率230～236次/min，最低血壓92/58 mmHg，神志不清，予胸外按壓、電除顫和靜推2%利多卡因0.1 g后轉為竇性心律。入院第3 天復查肌鈣蛋白I恢復至正常。于入院第9 天行植入型心臟轉復除顫器置入術（implantation of implantable cardioverter defibrillator，ICD），術后行胸片未見異常，在院期間未再發作，期間患者平均血壓基本波動在90～107/50～66 mmHg。因患者總體血壓偏低，但無低血壓癥狀，治療上在靜脈滴注參麥注射液100 mL qd輔助升壓下將沙庫巴曲纈沙坦片和美托洛爾緩釋片根據血壓、心率及臨床癥狀從小劑量開始滴定，每隔3～4 d上調劑量，出院前滴定至全劑量。

出院繼續予沙庫巴曲纈沙坦片200 mg bid、美托洛爾緩釋片190 mg qm、呋塞米片20 mg qd和螺內酯片20 mg qd治療，1個月后停服呋塞米片，其余藥物不變。持續治療11個月，患者無不適癥狀，血壓106～120/53～66 mmHg，心率51～60次/min，心功能從NYHA IV級改善至NYHA I級，臨床癥狀消失，能勝任普通體力勞動。復查超聲心動圖示左室后壁、側壁、下壁心尖變薄，運動消失，側壁心尖段、中間段、下壁心尖段附著粗大肌小梁，肌小梁見深陷的隱窩血流與心腔相通；LVEF 50%，LVEDD 74 mm，LVESD 70 mm；二尖瓣中度反流（見圖4A），較前改 善。ECG示心房起搏心律，呈AAI工作模式，起搏器心電圖未見異常；部分T波改變（見圖4B）。ICD程控未見異常。胸片CT示心臟較前縮小（見圖4C）。BNP 187.3 pg/mL，較前明顯下降。其余檢查指標無殊。經11個月治療后患者獲益明顯，期間無低血壓、高血鉀等不良反應發生。

圖4 治療11個月后超聲心動圖（A）、心電圖（B）及胸部X線（C）檢查圖片

2 討論

本組患者既往體健，心電圖示房顫和室性心動過速，影像學檢查示左室明顯增大、LVEF顯著下降。雖有一過性肌鈣蛋白I升高和飲酒史，但患者每次飲酒量少，且癥狀出現在戒酒后，心超示未見節段性室壁運動異常等改變，心臟MRI示也未見室壁或心內膜下的瘢痕樣病變。再結合心電圖，考慮心肌酶異常可能與快速型心律失常發作有關，故不考慮缺血性心肌病和酒精性心肌病。另外，心臟增大伴BNP明顯升高，根據心臟影像學檢查均示存在深陷隱窩和明顯的肌小梁，符合心肌致密化不全改變，故擴張型心肌病的診斷不成立。

至今LVNC仍被視為罕見病，其發病率及發病機制尚未明確，也無特異性治療方法。目前LVNC的治療主要針對心力衰竭、心律失常和可能發生的血栓栓塞事件，終末期患者可考慮心臟移植。本患者LVNC 6年，長期予培哚普利、卡維地洛和螺內酯進行正規系統的抗心衰治療，但療效不佳，由起初無癥狀進展到射血分數顯著下降的心力衰竭伴低血壓癥狀、暈厥和心律失常，心臟進行性增大。因此，對本患者的治療方案作了調整。首先，本患者合并嚴重心力衰竭伴低血壓癥狀，基于PARADIGM-HF研究結果，沙庫巴曲纈沙坦使射血分數降低的心力衰竭患者獲益優于ACEI[6]，并在2018年《中國心力衰竭診斷和治療指南》中將沙庫巴曲纈沙坦推薦為I類用藥[7]，因此，在抗心力衰竭治療上將沙庫巴曲纈沙坦替代培哚普利治療11個月后臨床癥狀及心功能的效果顯著優于培哚普利，與之前研究[8-9]發現沙庫巴曲纈沙坦在改善HF患者的臨床癥狀及心功能的效果明顯優于培哚普利的這一結論相一致。其次，本患者曾有發作室性心動過速及不明原因暈厥，心電圖示ORS 96 ms，無植入心臟再同步化治療指征。除抗心律失常藥物治療外予植入ICD，預防心源性猝死。再次，目前尚無確切的循證證據支持LVNC患者必須常規口服抗凝藥物以預防潛在的血栓栓塞事件。結合本病例，患者僅在入院時出現一次房顫，后無再發，心超示未見血栓形成，CHA2DS2-VASc為0分，故暫未予抗凝治療。

綜上所述，早期明確診斷，對危險因素的干預及對癥治療，利于改善LVNC患者預后。同時結合本病例，植入ICD不妨是一個新的治療方向及治療手段。但本文為單一病例觀察隨訪，不排除為個例的可能性。且該患者年紀較輕，未合并其他疾病，可能對治療反應性好，這也可能是患者在治療中獲益的有利因素。故對LVNC患者行ICD置入聯合藥物治療的評價，還需要增加樣本量，多維度研究，才能得出結論。