斜側入路體位擺放預防甲狀腺手術體位綜合征的效果

李影，陳葦葦，許多，張麗青

1.溫州醫科大學附屬第一醫院 手術室，浙江 溫州 325015；2.平陽縣人民醫院 甲乳外科，浙江 溫州 325400

甲狀腺疾病是普外科常見病、多發病，大部分甲狀腺疾病需外科手術治療。因甲狀腺位置特殊，所以常規的甲狀腺手術需要特殊的頭低肩高位，即將患者肩、背部明顯墊高，頭極度后仰，盡可能使下頦、氣管、胸骨處在同一水平高度，目的是充分暴露術野。而頭低肩高位易造成患者出現甲狀腺手術體位綜合征，表現為術中心率加快、血壓升高，甚至喉痙攣，術后頭頸部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，嚴重者影響手術的順利進行和術后康復。斜側入路手術是甲狀腺外科提出的一種新手術方法，因為不需要嚴格的頭低肩高位，理論上能有效減少甲狀腺手術體位綜合征的發生，本研究旨在觀察斜側入路甲狀腺手術體位擺放新方法對手術體位綜合征發生率的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年6月至12月間溫州醫科大學附屬第一醫院乳甲外科行甲狀腺手術的患者共213例，依據是否采取斜側入路手術將患者分為兩組。傳統手術組132例，年齡l9～78（52.4±9.4）歲，其中男33例，女99例。行腺葉次全切除術14例，單側腺葉及峽部切除術51例，甲狀腺次全切除術49例，甲狀腺全切除術18例，均采取傳統橫切口入路，術中采取嚴格的頭低肩高頸仰臥位。斜側入路手術組81例，年齡9～73（51.5±10.2）歲，其中男20例，女61例。行腺葉次全切除術21例，單側腺葉及峽部切除術36例，甲狀腺次全切除術13例，甲狀腺全切術11例。兩組在年齡、性別、病變的位置及大小方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 體位安置方法

1.2.1 傳統手術組：采取傳統頸仰臥位。麻醉前患者平臥，麻醉達成后，麻醉醫師一手托起患者頭部，一手保護住氣管插管（全麻患者），手術醫師在患者一側抬起患者肩背部，巡回護士順勢將45°斜墊放入患者肩背下，此時注意保護患者頸部，巡回護士迅速在頸部兩側墊沙袋，頭下墊頭圈，形成肩、背部明顯墊高、頭極度后仰的體位以暴露視野。

1.2.2 斜側入路手術組：患者取仰臥位，術前做好標記，切口一般選擇在患側（若雙側均有病變，則選較大一側）鎖骨上、胸鎖乳突肌后外緣，切口方向與皮紋平行。行頸叢阻滯或全身麻醉，麻醉達成后，麻醉醫師一手托起患者頭部，一手保護住氣管插管（全麻患者），巡回護士一手稍抬起患者肩部，順勢將沙袋放入患者肩下，肩部用沙袋略墊高、頭稍后仰，頸下塞半圓形頸枕予以保護。此手術方法是從側方經帶狀肌入路暴露甲狀腺腺葉，與傳統的經中線切口入路甲狀腺手術相比，無需嚴格要求肩、背部墊高、頭極度后仰，而僅需略墊高肩部使頭稍后仰即可達到要求。

1.3 觀察指標 ①手術體位綜合征的發生情況：回顧性分析2組患者麻醉記錄、手術記錄、病程記錄及護理記錄。記錄2組患者術中有無不適，以患者自覺體位難以堅持，出現氣喘、呼吸困難等現象，需要強化麻醉為標準；記錄術后48 h內有無發生甲狀腺術后體位綜合征的情況，并記錄發生次數。術后頭部或頸根持續性疼痛超過3 h即為頭痛；嘔出胃內容物1次或1次以上即為嘔吐。②術中失血量：各患者手術記錄中的出血量用于估計患者術中出血量。③手術切口長度：手術記錄中的切口長度。④手術時間：從麻醉記錄中記錄每位患者的手術時間。⑤手術野暴露情況比較：以手術記錄的內容并根據FROMME等[1]術野質量評分標準對每位患者手術野暴露情況進行評分：1級：完全暴露喉返神經；2級：大部分暴露喉返神經，但需調整手術器械；3級：在手術器械的協助下，能大部分暴露喉返神經；4級：喉返神經暴露不佳，需延長手術切口，才能完成手術；5級：喉返神經無法暴露，需重新調整手術體位。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以±s表示，對于符合正態分布的資料，采用t 檢驗。計數資料以例（%）表示，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術體位綜合征發生情況 斜側入路手術組的患者耐受差、頭痛、惡心嘔吐的發生率明顯低于傳統手術組（P＜0.01），見表1。

表1 2組手術體位綜合征發生情況[例（%）]

2.2 兩組術中情況比較 斜側入路手術組的切口長度明顯低于傳統手術組（P ＜0.01），而兩組患者的失血量和手術時間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者術野暴露比較 斜側入路手術組患者手術野暴露質量達1級的比例為72.84%（59/81），傳統手術組的手術野暴露質量達1 級的比例僅49.24%（65/132），二者差異有統計學意義（P ＜0.01）。

表2 2組患者術中情況

3 討論

體位改變對患者機體的影響很大，尤其是一些重癥手術患者。甲狀腺手術體位要求肩高頭低，目的是充分暴露術野，便于手術醫師操作。但這種特殊體位會造成：①頸神經根受壓。在頸部極度后仰的情況下，椎間孔周圍韌帶和軟組織變形、內凸而壓迫頸神經根，造成頭頸部疼痛和惡心、嘔吐[2]。 ②椎動脈受壓。頭頸部過度后仰使椎動脈受壓，引起血管壁痙攣從而導致血流受阻，最終使腦組織缺血，表現為術后頭暈、惡心、嘔吐等癥狀[3]。另外，因頸叢阻滯麻醉導致術中椎動脈擴張，而麻醉過后，椎動脈相對收縮，引起血管性頭痛。③頸部軟組織疲勞。頸部后仰時，椎前肌肉和韌帶過伸，相反，椎后肌肉和韌帶受擠壓，而肌肉和韌帶長時間的持續過伸或受擠壓，可導致缺血疲勞而引起損傷，引起術后頭頸部疼痛[4]。此外，患者對手術的恐懼、緊張情緒，個體對局麻藥物的不良反應等均可導致甲狀腺手術體位綜合征的發生[5]。由此可 見，甲狀腺手術體位綜合征的發生主要是由頭部極度后仰所致。針對這一主要原因，很多護理工作者采取術中不斷改變體位及制作體位墊的方法來預防甲狀腺手術體位綜合征的出現[6-7]，雖取得了一定效果，但術中的體位變化可能會導致無菌巾移位，從而增加手術野感染的概率。我們此次所采取的手術切口入路及體位擺放的改進，從側方經帶狀肌入路暴露甲狀腺腺葉，與傳統的經中線切口入路甲狀腺手術相比，無需嚴格要求頭部極度后仰，而僅需略墊高肩部使頭稍后仰即可達到手術要求，從而在根本上解除了甲狀腺手術體位綜合征的病因，有效減少了甲狀腺手術體位綜合征的發生。本研究結果顯示，斜側入路手術組患者術中體位耐受好，術后頭痛、惡心嘔吐發生率均較傳統手術組下降。該體位擺放新方法在不增加失血量和不延長手術時間的前提下，能取得更好的手術野暴露效果，而且手術切口較傳統手術方法切口更小。

傳統甲狀腺手術體位為嚴格的頸仰臥位，擺放要求較高，且費時費力，需3人熟練配合才可完成。若擺放不佳，還會影響術中手術野暴露情況，甚至造成氣管插管移位或滑脫，存在安全隱患。斜側入路手術體位擺放時，患者可取仰臥位，肩部用沙袋略墊高、頭稍后仰，頸下塞半圓形頸枕予以保護即可，操作方便，只需2個人即可獨立快速完成，大大簡化了體位擺放操作流程，提高了手術室巡回護士的工作效率及效果，可達到事半功倍的效果。

綜上所述，斜側入路手術體位擺放新方法能有效降低甲狀腺手術體位綜合征的發生，改善手術野暴露效果。