氯普魯卡因股神經阻滯在膝關節置換術后康復鍛煉中的應用

李佳佳，夏瑞強，吳紅，李軍，馬劍鋒

溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院 麻醉與圍術期醫學科，浙江 溫州 325027

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是骨科用于治療膝關節炎的一種手術方法，可有效緩解疼痛，重塑膝關節功能，提高患者生活質量。許多患者術后早期出現肌無力和疼痛而嚴重影響康復鍛煉[1]，因此，術后的有效鎮痛尤為重要。近來連續股神經阻滯方法在TKA術后鎮痛中逐漸發揮優勢[2-3]，但可能會長時間影響股四頭肌肌力，不利于術后康復鍛煉。而僅在康復鍛煉前給予適當的短效局麻藥阻滯股神經既可減輕鍛煉時的活動痛，又可避免連續阻滯造成的肌力下降。氯普魯卡因作為短效局麻藥，起效時間6～10 min，作用維持時間45～60 min，可安全用于神經阻滯，但其能否安全有效地用于TKA術后的康復鍛煉尚鮮少研究。本研究選擇1%氯普魯卡因0.2 mL/kg行康復鍛煉前的股神經阻滯，旨在探索其對TKA患者術后膝關節康復鍛煉的效果，從而評價其安全性及有效性。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年9月至2018年12月在溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院行單側TKA術并伴有對側膝關節炎癥狀的患者60例，性別不限，年齡65～80歲，美國麻醉醫師協會（ASA）分級I或II級。排除標準：實施過膝關節置換術，嗎啡或局麻藥過敏史，連續使用鎮痛藥達2周或以上，消化道潰瘍或出血史，周圍神經病變，肥胖（BMI≥ 30 kg/m2），血小板計數＜8×109/L，凝血功能障礙，穿刺部位感染，有精神病史，不能理解數字評分量表（numerical rating scale，NRS）者。按隨機數字表法分為兩組，每組30例，康復鍛煉前于股神經置管處分別注射1%注射用鹽酸氯普魯卡因（晉城海斯制藥有限公司，批號20180101）0.2 mL/kg（C組）或0.9%氯化鈉溶液0.2 mL/kg（NS組）。本研究獲得本院倫理委員會審核批準（醫療技術倫審篇2017-09-72號），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 股神經置管 患者入室后予心電監護，包括脈搏血氧飽和度、無創血壓和心電圖監測，再予開放靜脈，確保靜脈暢通。在12 MHz高頻線性探頭（美國Sonosite公司，型號HFL50/13-6）和神經刺激儀（德國貝朗醫療公司，型號Stimuplex HNS 11）引導下，使用神經刺激套件（德國PAJUNK公司，批號1290）進行穿刺置管。局部浸潤麻醉后以平面內技術在距超聲探頭外側約0.5 cm處進針，與皮膚成30°～45°刺入，針尖到達股神經附近，開啟神經刺激電流至0.5 mA引出股四頭肌明顯收縮或髕骨上提，后調節電流至0.3 mA仍能引出上述反應，注射0.9%氯化鈉溶液10 mL然后置管，置入深度約11 cm，退出穿刺針后將導管妥善固定。注射1%鹽酸利多卡因注射液（天津金耀藥業有限公司，批號31801291）15 mL，15 min內出現膝關節表面皮膚痛覺或溫度覺減弱，則確定置管成功，否則為置管失敗予以排除。

1.3 康復鍛煉方法 術前對患者實施超聲引導下股神經置管，麻醉方式選擇L3-4的腰硬聯合麻醉。術后48 h拔除膝關節引流管及硬膜外鎮痛泵后，開始術肢康復鍛煉。病房常規予氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，批號3E028E）100 mg靜滴鎮痛，每天早上、下午共2次。每位受試者康復鍛煉前均予以心電監護，包括脈搏血氧飽和度、無創動脈血壓和心電圖的監測，后向股神經置管處注射相應藥物，10 min后開始指導患者進行康復鍛煉（屈曲膝關節和伸展膝關節）。先實施被動運動（由研究人員幫助患者克服恐懼，指導并幫助患者活動患肢），然后再實施主動運動，每天實施3次康復鍛煉，間隔時間至少4 h。術后第3、第4天每次阻滯后實施1組運動，每組運動包括主動和被動運動各10個，術后第5、第6天每次阻滯后實施2組運動。

1.4 觀察指標

1.4.1 膝關節康復鍛煉相關指標的比較：記錄2組患者術后第3天（D3）、第4天（D4）、第5天（D5）和第6天（D6）每天第3次鍛煉給藥前（before）和給藥后（after）主動運動時NRS評分和關節活動度（range of motion，ROM）以及術后第7天（D7）主動運動時的NRS評分、ROM、美國膝關節協會（American Knee Society，AKS）評分和患者對康復鍛煉的滿意度。測量角度使用的標志是股骨大轉子、腓骨頭近端和外踝[4]。NRS評分：0分為患者感到完全無痛苦；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。AKS評分：術后D7對患者進行AKS評 分。該評分由膝評分和功能評分組成，其中前者是對膝關節的疼痛、活動度、穩定性的評估，而后者是對行走能力、上下樓的能力、行走時是否需要輔助的評估。對康復鍛煉的滿意度：10分為非常滿意，8～9分為滿意，6～7分為一般，3～5分為差，0～2分為非常差。

1.4.2 不良反應比較：在康復鍛煉期間觀察兩組患者有無出現肌力下降、惡心、嘔吐、煩躁、嗜睡、意識不清等不良反應，以及麻醉后的神經系統相關并發癥。1.5 統計學處理方法 用SPSS25.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以±s 表示，符合正態分布的資料組間比較采用獨立樣本t 檢驗，配對資料采用配對t檢驗。計數資料用χ2檢驗比較組間差異。 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料的比較 兩組患者性別構成（男/女：NS組8/22，C組9/21）、年齡[NS組（71.4±3.7）歲，C組（71.6±3.9）歲]、BMI[NS組（24.3±2.6）kg/m2， C組（24.8±3.3）kg/m2]、ASA分級（I/II級：NS組8/ 22，C組11/19）以及術肢構成（右側/左側：NS組12/18，C組10/20）的比較，差異均無統計學意義 （P＞0.05）。

2.2 術后NRS評分的比較 NS組患者術后D3～D6每天第3次給藥前后的NRS評分差異無統計學意義 （P＞0.05）；C組患者術后D3～D6每天第3次給藥后的NRS評分比給藥前明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者術后D7的NRS評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 術后ROM的比較 NS組患者術后D3～D6每天第3次給藥前后的ROM差異無統計學意義（P＞0.05）；C組患者術后D3～D6每天第3次給藥后的ROM比給藥前明顯增大，差異有統計學意義（P＜0.01）。與NS組患者術后D3～D6每天第3次給藥前及術后D7的ROM相比，C組患者術后D6第3次給藥前和術后D7的ROM較大，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表1 兩組患者術后NRS評分的比較（每組n=30，±s，分）

表2 兩組患者術后ROM的比較（每組n=30，±s，°）

2.4 術后康復效果與滿意度的比較 與NS組比，C組患者對康復鍛煉的滿意度較高，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者術后D7的AKS評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后AKS評分和康復滿意度的比較（每組n=30，±s，分）

2.5 不良反應的比較 C組有2例患者自訴注射藥物后出現患肢麻木不適，測肌力較給藥前輕度下降，約60 min后肌力恢復正常，不影響患者康復鍛煉后的行走等活動。所有患者均未出現惡心、嘔吐、煩躁、嗜睡、意識不清等給藥后的不良反應、股神經置管處感染及麻醉后的神經系統相關并發癥。

3 討論

氯普魯卡因是所有局麻藥中最安全的短效局麻藥，具有起效快、鎮痛作用確切、代謝速度快、停藥后運動感覺同步恢復且恢復快、毒性反應小等特點。而本研究的術后康復鍛煉時間一般不超過1 h，與氯普魯卡因的作用時間相近，因此我們選擇其作為研究藥物。臨床上推薦用于神經阻滯的濃度為1%～2%，考慮到氯普魯卡因在本研究中主要用于術后康復鍛煉的鎮痛，濃度不宜過高，因此本研究采用1%的氯普魯卡因。

ROM恢復正常是評價TKA手術成功的主要標 準[5]。有研究指出與理療師一起進行被動鍛煉沒有明顯的好處，術后進行連續主動鍛煉的患者較連續被動運動的患者股四頭肌肌力恢復更好、膝關節穩定性更好、關節屈曲范圍更大[6-7]。因此本研究主要的觀察指標是患者術后主動運動時的ROM。大部分研究僅關注TKA術后72 h內的鎮痛情況[8-9]。有研究顯示TKA術后第5天康復鍛煉時仍有中度痛[10]。 這與本研究結果一致，即術后第3天～第6天兩組患者的給藥前NRS評分雖然逐漸下降，但康復鍛煉的疼痛仍達到中度水平，因此本研究重點關注術后 48 h后的鎮痛干預。本研究中C組患者給藥后NRS評分較給藥前顯著下降，而NS組患者給藥前后的NRS評分無明顯差異，這表明1%氯普魯卡因0.2 mL/kg 用于股神經阻滯可滿足康復鍛煉時的鎮痛要求。術后肌肉痙攣是TKA術后疼痛的主要來源[11]，股神經阻滯可使股四頭肌肌肉松弛，防止肌肉痙攣，從而改善膝蓋的柔韌性，減輕康復鍛煉的疼痛。C組患者給藥后ROM較給藥前明顯增加，且比較兩組患者各時點給藥前的ROM發現D6、D7給藥前的ROM明顯大于NS組，表明康復鍛煉前予氯普魯卡因行股神經阻滯可促進患者術后ROM的恢復進度與之前的研究結果相似，股神經阻滯可提高TKA患者術后對康復鍛煉的耐受性，縮短患者術后早期達到目標恢復角度的時間[12]，其原因可能是股神經阻滯有利于擴張手術側血管，改善其血運情況，加快創口愈合。組織損傷可促進細胞因子、趨化因子、前列腺素等炎癥介質的釋放，而局部麻醉藥可減輕與痛覺過敏相關的炎癥反應[13]，減少傷害性轉入的促炎因子的釋放來抑制神經性炎癥，減輕術后膝關節水腫，促進ROM的改善[2]。另外，C組患者滿意度明顯高于NS組，可見氯普魯卡因行股神經阻滯用于術后早期膝關節康復鍛煉可明顯增加患者對鍛煉的積極性和滿意度。本研究中2組患者術后D7的AKS膝評分和功能評分差異無統計學意義，可能是由于患者術后早期關節功能的恢復不受疼痛管理的影響，而有研究發現股神經阻滯患者術后30 d的康復情況明顯改善[14]， 本研究未對術后30 d及更遠期的膝關節功能進行隨訪，需要進一步完善。

目前已有研究將0.2%羅哌卡因作為股神經阻滯藥物應用于TKA術后的康復鍛煉并取得了一定的療效[15-16]。但連續股神經阻滯可能會長時間影響股四頭肌肌力，不僅增加患者跌倒風險，也不利于患者進行早期康復鍛煉[17]。本研究中C組2例患者出現肌力下降，康復鍛煉結束后肌力基本恢復正常，避免了連續股神經阻滯對股四頭肌肌力的長期影響。接下來我們可以設置不同濃度組以探索既不影響肌力又滿足鎮痛需求的最適濃度。有研究發現股神經置管患者可出現置管相關的短暫菌血癥或股神經炎[18]。本研究中股神經置管處定期消毒固定，未出現上述情況。此外，兩組患者術后均未出現惡心、嘔吐等不良反應或神經系統相關的并發癥，反映本研究給藥方案具有一定的安全性。本研究還存在許多不足，如樣本量較小、沒有進行遠期隨訪、未對患者術前的ROM進行測量等，有待進一步完善。

綜上所述，對膝關節置換術后的患者每次康復鍛煉前通過股神經置管處給于1%氯普魯卡因 0.2 mL/kg可以達到安全有效的鎮痛作用，從而促進患者術后膝關節功能的恢復，提高患者的滿意度。