基于日間過度嗜睡的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床表型分析

邵川，方卿，陳益女，屠金晶

寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 寧波 315040

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 （obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是最常見的睡眠呼吸障礙。有研究估計我國成人約有1.76億OSAHS患者，中重度患者超過六千萬[1]。OSAHS以夜間頻繁出現(xiàn)上呼吸道阻塞/塌陷導(dǎo)致慢性間歇低氧、睡眠片段化為特征。未治療的OSAHS與全身多種疾病有關(guān)，如心血管疾病、代謝障 礙、神經(jīng)精神疾病等[2]。日間過度嗜睡（excessive daytime sleepiness，EDS）是OSAHS的常見癥狀，可引發(fā)交通/職業(yè)事故，也影響患者的認知功能和生活質(zhì)量[3]。導(dǎo)致EDS的原因尚不明確，先前有研究提示睡眠片段化導(dǎo)致EDS[4]，后來有學(xué)者認為夜間低氧是EDS的決定因素[5]，而臨床上部分患者經(jīng)有效治療后仍存在EDS[6]，筆者推測EDS的原因可能是 多方面的。本研究依據(jù)Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）評分將OSAHS患者分為有EDS組和無EDS組，比較2組的基本人口學(xué)特征、OSAHS相關(guān)的臨床特征和多導(dǎo)睡眠（polysomnography，PSG） 監(jiān)測結(jié)果的差異，同時分析EDS的獨立危險因素。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究為橫斷面研究，入選2018年1月至2019年12月期間至我院就診并且接受整夜PSG的成年患者。OSAHS的診斷依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會發(fā)布的《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南》[7]，即呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）≥5且伴有OSAHS典型癥狀；或AHI≥15伴或不伴OSAHS相關(guān)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①之前接受過OSAHS診治；②存在其他睡眠障礙；③合并慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、惡性腫瘤、心力衰竭等疾病；④有精神疾病或長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物；⑤習(xí)慣性吸煙或飲酒。本研究共入組413例患者，其中男360例，女53例，年齡（45.7±11.3）歲。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床特征記錄和EDS評估：每位患者均由呼吸專科醫(yī)師進行詳細的病史采集和與OSAHS相關(guān)的體格檢查，記錄患者的基本信息和臨床特征，包括性別、年齡、身高、BMI、入睡前脈搏、氧飽和度（SpO2）、癥狀和相關(guān)病史（包括合并癥和既往史）等。各合并癥的診斷依據(jù)相應(yīng)檢查結(jié)果和診斷標(biāo)準(zhǔn)或明確的既往診治的病史。下頜后縮的診斷依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，咽腔狹窄、扁桃體腫大的診斷依據(jù)Friedman分型系統(tǒng)[8]。患者在行PSG當(dāng)天在醫(yī)師指導(dǎo)下完成中文版ESS量表[9]。總分值范圍0～24分，以ESS評分≥11認為有EDS[10]。根據(jù)ESS將本研究入組的413名患者分為2組，其中有EDS組141例，無EDS組272例。

1.2.2 PSG監(jiān)測：每位患者均在我院睡眠監(jiān)測 室進行整夜PSG監(jiān)測。采用Alice 5（Respironics，Philips，USA）多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀，監(jiān)測時間至少7 h。整夜PSG的人工判讀依據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)會睡眠和呼吸事件判讀手冊[11]。睡眠效率為總睡眠時間占臥床時間的百分比。微覺醒指數(shù)（micro-arousal index， MAI）為平均每小時睡眠時間出現(xiàn)微覺醒的次數(shù)，AHI為平均每小時睡眠時間出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣的總次數(shù)，氧減飽和指數(shù)（oxygen desaturation index， ODI）為平均每小時睡眠時間出現(xiàn)SpO2下降≥3%的次數(shù)，夜間SpO2小于90%的時間（SIT90）由SpO2低于90%的時間占總睡眠時間百分比計算得到。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 用SPSS22.0進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的用±s表示，不符合正態(tài)分布的用M（P25，P75）表示，分類變量資料數(shù)據(jù)以例（%）表示。連續(xù)變量資料的組間比較，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布者采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布者采用Mann-Whitney檢驗；分類變量資料的組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用Logistic回歸分析對混雜因素BMI、頸圍、腰圍和AHI進行校正；采用Logistic回歸進行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本特征 413例OSAHS患者中，女性患者的平均年齡高于男性[（52.8±9.7）歲 vs. （44.7±11.2）歲，P ＜0.05]，男性患者的頸圍 [（39.00±3.65）cm vs. （34.66±2.72）cm，P＜0.05]、 腰圍[（98.34±9.08）cm vs. （94.00±11.25）cm，P＜ 0.05]和清醒期SpO2[（96.65±0.63）% vs. （96.38± 0.69）%，P＜0.05]高于女性。基于EDS分組的患者基本特征見表1。有EDS組和無EDS組患者的性別構(gòu)成、年齡和清醒期SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有EDS組的BMI、頸圍、腰圍和ESS評分大于無EDS組（P＜0.05）。

表1 患者基本特征

2.2 臨床表現(xiàn)和合并癥 患者的癥狀、體征、合并疾病和既往病史情況見表2。經(jīng)BMI、頸圍、腰圍和AHI校正后，有EDS的OSAHS患者同時主訴夜間憋醒、晨起頭痛和記憶力下降的比例較無EDS組高（P ＜0.05）。有EDS的患者主訴OSAHS對其生活、工作和交通造成影響的比例較無EDS的患者高（P＜0.05）。

2.3 PSG監(jiān)測結(jié)果 患者的整夜PSG監(jiān)測結(jié)果見 表3。經(jīng)BMI、頸圍、腰圍和AHI校正后，有EDS組的MAI和AHI比無EDS組高，最長呼吸暫停時間比無EDS組長，夜間平均SpO2比無EDS組低，SIT90比無EDS組高。

2.4 多因素分析結(jié)果 Logistic回歸分析提示，晨起頭痛、記憶力下降、工作/交通受影響與OSAHS患者的EDS獨立相關(guān)，MAI、AHI和SIT90均為EDS的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。EDS與其他因素之間無顯著相關(guān)性（均P＞0.05）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，有EDS組的OSAHS患者BMI、頸圍和腰圍比無EDS組高，說明有EDS的患者較無EDS的患者更肥胖。OSAHS患者的其他癥狀和EDS的關(guān)系很少有研究報道，本研究發(fā)現(xiàn)有EDS的OSAHS患者合并夜間憋醒、晨起頭痛和記憶力下降等癥狀的比例更高，且多因素分析顯示，晨起頭痛和記憶力下降與EDS獨立相關(guān)。SILVA等[12]的研究也提示，EDS可導(dǎo)致注意力不集中和記憶力減退。然而由于橫斷面研究的特點，目前無法闡明這些合并癥狀與EDS的因果關(guān)系。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，工作和交通受影響與EDS獨立相關(guān)。已有研究提示EDS可導(dǎo)致工作效率下降，職業(yè)事故風(fēng)險增加[13]，并可引發(fā)各種道路交通事故[14]，而EDS是預(yù)測出現(xiàn)交通事故的高危OSAHS患者的一個有用指標(biāo)[15]，這可能與EDS引起OSAHS患者精神運動警覺性下降有關(guān)[16]。

表2 患者臨床表現(xiàn)和合并癥[例（%）]

表3 PSG監(jiān)測結(jié)果

表4 EDS的多因素分析結(jié)果

從PSG參數(shù)方面，本研究發(fā)現(xiàn)，有EDS組MAI和AHI比無EDS組高，最長呼吸暫停時間比無EDS組長，夜間平均SpO2比無EDS組低，SIT90比無EDS組高。多因素分析提示MAI、AHI和SIT90均為EDS的獨立危險因素。MAI是反映睡眠片段化的良好指標(biāo)，AHI、最長呼吸暫停時間等呼吸事件指標(biāo)和平均SpO2、SIT90等表示夜間低氧的指標(biāo)都在一定程度上反映了疾病的嚴(yán)重程度，同時睡眠結(jié)構(gòu)紊亂/睡眠片段化和夜間低氧也是嚴(yán)重和頻繁的呼吸事件的結(jié)果，因此筆者推測有EDS的OSAHS患者其疾病嚴(yán)重程度較無EDS的患者更重。雖然EDS組最長呼吸暫停時間顯著延長，多因素分析未提示其與EDS獨立相關(guān)，筆者認為MAI、AHI和夜間低氧相關(guān)指標(biāo)均與最長呼吸暫停時間密切相關(guān)，可能是造成最長呼吸暫停時間兩組間差異的重要混雜因素。

既往關(guān)于OSAHS患者EDS的獨立危險因素的研究結(jié)果并不一致。早年有研究認為OSAHS患者的EDS是由夜間頻繁的呼吸事件導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和睡眠片段化引起的[4]，后來有學(xué)者認為EDS與睡眠片段化無關(guān)[5]，而與夜間低氧有關(guān)[5，17]，另外有學(xué)者認為AHI是EDS的預(yù)測因素[18]，但也有研究提示主觀嗜睡與OSAHS嚴(yán)重程度之間不存在相關(guān)性[19]。盡管睡眠片段化和夜間低氧是OSAHS患者出現(xiàn)EDS的兩個最普遍被接受的解釋，目前認為EDS的產(chǎn)生是多因素相關(guān)的[3]。PUNJABI等[20]的研究認為AHI、夜間低氧和睡眠片段化均為EDS的獨立危險因素。此外，某些人口學(xué)因素、合并疾病也可能參與或促進EDS的形成[3]。臨床上部分OSAHS患者在經(jīng)有效的CPAP治療清除呼吸事件、糾正夜間低氧后仍存在EDS[6]，也從另一方面支持了上述觀點。本研究發(fā)現(xiàn)，晨起頭痛、記憶力下降、工作和交通受影響與EDS獨立相關(guān)，筆者推測EDS可能直接或間接引起上述癥狀和主訴。同時發(fā)現(xiàn)睡眠片段化、AHI和夜間低氧均為EDS的獨立危險因素。本研究未發(fā)現(xiàn)性別、年齡等人口學(xué)因素及合并疾病與EDS獨立相關(guān)，與國外個別研究結(jié)果[21-22]不一致，可能與不同研究之間研究設(shè)計、患者種族差異、疾病嚴(yán)重程度、EDS評估方法和統(tǒng)計學(xué)方法不同有關(guān)。值得注意的是，相比西方國家的研究結(jié)果，本研究入選患者的平均BMI較低，這可能代表了國內(nèi)OSAHS患者的特點，同時也能在一定程度上代表非嚴(yán)重肥胖患者的特點。

國內(nèi)應(yīng)用多因素分析方法，綜合人口學(xué)參數(shù)、臨床特征和PSG結(jié)果多方面探討EDS危險因素的報道較少，因此本研究具有一定的新穎性。本研究的局限性主要有兩點：①采用ESS評分評估患者主觀嗜 睡，如能同時進行多次睡眠潛伏期試驗（multiple sleep latency test，MSLT）評估客觀嗜睡就更好，但是MSLT比較耗時費力，本單位尚未開展這項檢查；②由于入選/排除標(biāo)準(zhǔn)的限制，最終入選的患者總數(shù)較少，因此沒有對某些臨床特征進行進一步分層分析，這需要在今后工作中改進。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)有EDS的OSAHS患者比無EDS的患者更肥胖，有更多的合并癥狀，其疾病嚴(yán)重程度較無EDS的患者更重。晨起頭痛、記憶力下降、工作和交通受影響與EDS獨立相關(guān)，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂/片段化、AHI和夜間低氧均為EDS的獨立危險因素。