基層醫療衛生機構在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中的定位思考

王 洋，賴新梅，宋素彩，徐云浩，李燦東

（福建中醫藥大學中醫證研究基地，福建 福州 350122）

我國衛生服務體系主要由公共衛生機構、基層醫療衛生機構和公立及民營醫院三大部分組成，其中基層衛生醫療機構是指社區衛生服務中心和站點、鄉鎮衛生院和村衛生室［1］，它們是居民健康的第一道防線，為居民提供最基本的醫療服務和公共衛生服務，在重大疫情防控中起著基礎且至關重要的作用。

1 福建省基層醫療衛生機構的防疫工作情況調研

在新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情防控工作開展過程中，基層醫療衛生機構不承擔新冠肺炎確診患者的救治任務，其工作核心職責是加強鄉鎮組織領導，確保防控責任落實到位，把疫情防控作為當前一項最重要、最緊迫的政治任務，主要是做好疫情排查，及時發現、隔離、報告、轉診相關患者或疑似患者。通過“面、塊、片”推進法，進一步壓實責任、增強合力，確保鄉、鎮、村各項防控措施落到實處，防控工作取得實效。此次新冠肺炎疫情防控過程中，基層醫療衛生機構發揮著“前哨”“網底”的作用。

本研究調查走訪了福建省龍巖市、南平市、莆田市、三明市、廈門市、福州市、石獅市7地的18個鄉鎮衛生院、63個村衛生所，對參與新冠肺炎疫情防控的98位基層醫務人員進行訪談。調查歷時93 d（2020年 4月22日—7月 23日），共發放問卷98份，回收有效問卷98份，問卷有效回收率為100%。受訪基層醫療衛生機構的防疫工作實際接待服務情況，如表1。

在此項調查中我們可以發現，鄉鎮衛生院因地域因素及所管轄地區人員數目的差異，發熱患者數目差異性較大，以莆田市忠門鎮中心衛生院人數為最多，密切接觸者以石獅市祥芝鎮衛生院為多。

2 基層醫療衛生機構在疫情防控中的作用

鄉鎮衛生院（區衛生服務中心）的主要工作：① 承擔疫情發熱患者的醫學觀察和隔離管理工作，關注密切接觸者、疑似病例，留置觀察人員等重點人群身心健康；② 發揮聯防聯控機制的作用，調配基層一線醫療物資；③ 雙向轉診、信息傳達的樞紐作用；④ 維持基層醫療衛生機構的正常診療，關注特殊人群宣教與防控；⑤ 對村級醫護工作者進行疫情工作的培訓教育。村衛生室的主要工作：① 排查疫情、篩查發熱患者；② 加強對流動人口、外來人口的管理，落實“四包一”制度即一名武漢返鄉人員，明確一名責任村醫、掛片民警、掛片鎮干部、村干部，嚴格落實“密切人員日報制”“體溫日報制”制度；③ 落實每家每戶動員和宣傳；④ 公共衛生的處理，做好衛生室內部消毒、環境衛生工作。

基層醫療衛生機構在傳染性重大疫情中主要承擔的工作職責有：一是持續排査，摸清重點人員接觸底數，加強村中流動人員摸排，確保源頭管控到位；二是加強對密切接觸人員管理；三是廣泛發動，形成全鄉鎮防控合力，加強與鄉鎮機關的緊密配合，強化聯防聯控工作格局；四是加強與論引導，確保群眾認識到位，加大村民宣傳，全面普及疫情防控措施；五是加強防疫物資統籌協調，確保服務保障到位；六是加強鄉鎮各單位工作紀律，確保疫情期間各單位值班值守到位。

3 基層醫療衛生機構在疫情防控中存在的問題

3.1 管理制度及基礎設施落后 鄉鎮醫療機構與疾病預防控制機構配合度不夠，即負責防控的專業公共衛生機構、負責接手疾病診療的定點醫院和相應區域內的鄉鎮醫療機構之間在信息及時共享、業務溝通及人員交流方面，存在治、防、控分離的現象，因為醫防結合不佳且信息化建設水平較低等問題，應急響應不夠及時有效，導致疫情前期發展迅速，未能在萌芽期控制住疫情［2-3］。

表1 基層鄉鎮衛生院醫療衛生機構防疫工作情況（2020年4月22日—7月23日）

3.2 診療承載能力不足，人才隊伍薄弱 鄉鎮衛生院對于技術含量較低的檢驗篩查工作和社區首診的任務仍不能充分完成，應急物資儲備不足和采購不及時，且基層醫療衛生機構人才隊伍薄弱，公共衛生醫師年齡結構偏大，鄉鎮醫療機構人才隊伍存在高學歷人才占比偏低、人才流失、隊伍不穩等問題。以致于一定程度上弱化了公共衛生體系的服務能力，難以充分發揮基層醫療機構在疫情分級診療中的作用，從而緩解整個醫療體系的壓力。

3.3 預防性醫療教育工作不到位 現有社區健康教育依舊偏向于常見病、多發病等的應急性宣教和治療，忽視了日常預防性健康教育及健康管理的重要性，導致居民對傳染病的知曉率較低，在面臨重大傳染病尤其是新型傳染病時容易引起不必要的恐慌，“重治輕防”觀念亟待改變。此外，民眾渴望了解防控政策和傳染病防護知識，但是基層醫療衛生機構的防控活動開展形式單一、內容滯后，不能滿足群眾需求，效果一般，影響社區防控活動的開展。要能夠充分發揮基層醫療機構的“哨點”作用，落實首診負責制，嚴格做好發熱患者的登記、留觀和核酸檢查等工作。

4 基層醫療衛生機構提升重大傳染性疾病防控能力對策

4.1 完善管理制度及基礎設施建設 首先，要認真評估完善傳染病防治法等法律或行政法規，推動相關管理制度修訂工作，全面強化公共衛生法治保障等。要加快建立統一的行政執法綜合監督管理平臺，推進行政復議體制改革和規范化建設，完善基層醫療衛生機構傳染性重大疫情預案。其次，要建立健全鄉鎮醫療機構應急響應機制，保障村衛生室的物資供應，這對于面對突然發生的重大傳染病疫情，提高基層醫療衛生機構的防控能力十分重要。最后，要進一步推廣遠程醫療和大數據的應用，在各種封閉式管理的影響下，云計算、人工智能、大數據等技術在遠程醫療平臺建設的重要性日益凸顯，包括線上診療、復診開方、在線醫保結算等功能，不僅有助于迅速、靈活、大范圍地與患者對接，不耽誤病情治療與跟蹤，為患者提供極大的便利，也降低了患者發生交叉感染的風險。建議建立遠程醫療的標準、技術規范和相關的法律法規，并將遠程醫療費用納入醫療保障體系，逐步擴大惠益面。同時進行醫療健康體系的大數據建設，包括最為核心的基礎醫療數據，如患者的體征、各種檢查、用藥等信息，如果能夠形成長期的、連續的疾病發病率數據庫，這對人群健康狀況的預測和發病趨勢的分析也有現實意義［4］。

4.2 提高基層診療能力，加強各部門配合度 目前我國的醫療衛生服務體系優質醫療資源相對集中在大型公立醫院上，從而致使各地區基層醫療機構普遍服務能力薄弱，專業人才數量不足且層次偏低，缺乏先進診療設備，難以滿足當前人民群眾日益增長的健康服務需求，因此完善基層醫療環境刻不容緩。一方面要改善基層人才職業發展環境，完善基層醫務人員保障機制；另一方面要加快推進分級診療制度，增強基層醫療機構服務能力。在新醫改等政策指導下，通過醫療資源的城鄉整合，進一步推進城鄉分級診療工作。要貫徹長效性的醫聯體工作機制，加強分級診療醫療機構之間的協作交流?；鶎俞t療衛生機構也要因地制宜發掘自身優勢，立足于醫療技術水平，注重給予患者良好的就診體驗，提高鄉鎮衛生院的服務能力，提升患者信任度和醫從性，促進優質醫療資源進一步下沉［3］。除此之外，在疫情防控中還要加強鄉鎮醫療機構與疾病預防控制機構的配合度，分工明確，協同互補，增強傳染病監測能力，提升技術支撐水平，建立高效的監管應答模式，打造核心能力，建立長效機制，完善公共衛生危機應對體系。

4.3 加強人才隊伍建設 結合基層醫療衛生機構防控新冠肺炎疫情的實踐，應充分考慮城市和農村的差異，尤其是農村和偏遠地區，存在著基層醫療衛生機構的醫務人員隊伍結構不合理，從醫人員學歷及職稱較低、年齡較大、專業素質不高等問題，加上待遇不高、教育培訓缺失、職業發展空間不足，導致在傳染性重大疫情防控中難以實現有效的主動防控，也導致在傳染性重大疫情的防控中面臨更大的挑戰。因此，要大力提高村衛生室人員的待遇水平和教育培訓機會等，要強化全科醫生隊伍和基層醫療隊伍的培訓，提升其業務能力；完善村醫務人員保障機制，改善基層人才職業發展環境，才能從根本上加快疫情防控事業的開展。通過合理的政策傾斜，改善基層醫務人員結構、待遇、教育培訓和職業發展，吸引優秀人才安家落戶、服務當地，從而實現主動防控。

4.4 宣傳“預防為主，醫防結合” 通過新冠肺炎疫情，我們發現“預防為主”的理念具有深刻的現實意義。疾病防控最有效的手段是預防，而鄉鎮衛生機構作為基層醫療服務機構，與鄉鎮居民聯系緊密，因此能夠更直接地向居民普及疫情防控的相關知識，提高鄉鎮居民的防控意識。村衛生室作為村民就醫的最直接場所，更偏于向村民宣傳疫情防控知識，提高村民防控意識。因此，基層醫療衛生機構及其醫務人員有必要在日常醫療與公共衛生服務過程中，加強對本地居民的傳染病防控宣教，增強居民在傳染病流行期間的防控意識。要加強基層醫療衛生機構信息化建設，開展健康監測、宣教和跟蹤等服務，有效提升防控效果。除此之外還要關注慢性病、老年病人群，孕產婦，嬰幼兒等特殊人群的身心健康，切實有效地滿足他們的診療需求。

5 總 結

2020年初黨中央明確提出要健全公共衛生服務體系，加強農村、社區等基層防控能力建設，強調要改革完善疾病預防控制體系，堅決貫徹預防為主的衛生與健康工作方針，堅持將預防關口前移，常備不懈，避免小病釀成大疫。雖然基層醫療機構建設已經取得一定成績，但是仍有很大發展空間。目前基層醫療衛生機構在居民健康中的作用較前呈現出向上態勢，隨著新醫改制度的實施，分級診療制度走上正軌，全科醫生隊伍逐漸壯大，有效推進醫療衛生機構分工協作，促進優質醫療資源有序、有效下沉。但是不可否認，目前就醫環境總體趨勢仍是三級醫院就醫人數有增無減，村鄉鎮醫療機構對農村居民的吸引力仍然不足。因此，不斷完善基層衛生服務體系建設，提升基層衛生服務水平，明確規劃基層公共衛生服務內容和重點，健全防治結合、聯防聯控、群防群治工作機制，是重大疫情防控體系建設的重要方面。