許仕納主任治療糖尿病周圍神經病變經驗

許陸達，楊柳媛，林 歡，黃蘇萍

（福建中醫藥大學，福建 福州 350122）

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現周圍神經功能障礙相關的癥狀或體征，如溫度覺或痛覺異常、神經傳導功能下降等。糖尿病是導致外周神經病變的首要因素，近一半以上的糖尿病患者最終會發展成DPN［1］。高達10%～20%的2型糖尿病患者在診斷為糖尿病時即存在糖尿病神經病變。其發病機制尚未完全清楚，是由多種因素綜合作用的結果；其中包括高糖參與的外周神經損傷機制和血脂紊亂的影響機制等［2］。糖尿病屬中醫消渴病范疇，DNP作為其常見并發癥，臨床癥狀以神經性疼痛為主的，可歸屬中醫“痹癥”范疇；按病位分類，又可具體歸于“筋痹”“脈痹”“血痹”范疇；以感覺異常為主的，可歸屬中醫“麻木”“不仁”等范疇；日久肌肉萎縮，則可歸于中醫“痿癥”范疇。DPN在中醫上多結合病情辨證施治地采取中藥湯劑、針灸、中藥注射等其他療法，西醫多采取控制血糖、營養神經、抗氧化應激、改善微循環等對癥治療［3］，相對西醫療法中醫療法有著自身的優勢。

許仕納主任醫師，系中華中醫藥學會中醫體質學會常務委員，首批全國名老中醫藥專家原福建中醫學院院長俞長榮教授學術繼承人。筆者有幸在醫館跟診許仕納主任，對老師治療DPN的思路及經驗有些體會，現總結如下。

1 病因病機

《醫林繩墨》曰：“有所謂不仁者，謂肌膚麻痹，或周身不知痛癢，如繩扎縛初解之狀。”此為痹癥的癥狀描述，但古代鮮有人對消渴合并痹癥進行描述。對于“消渴”，古代醫家早有記載，《黃帝內經》載有：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆，肥貴人，則高粱之疾也”；除此之外，體質因素也與消渴有關。后世醫家總結消渴病程遷延日久、或失治誤治、外感六淫之邪、臟腑失調、飲食失宜與DPN密切相關，《圣濟總錄》云：“消渴者……久不治，留于肌肉，變為癰疽”。

DPN的發生始于“消渴”，而“消渴”其致病機理皆為積熱傷陰，主要耗傷肺、脾、腎諸臟，而致氣陰兩虛，氣陰不足，而氣為血之帥，氣血無力運行而停于脈絡，滋生內熱而灼爍津液，致痰瘀痹阻，痰瘀痹阻，血脈閉塞不通，不通則痛，臨床上則會出現四肢麻木、束縛感、屈伸不利。消渴日久，脾腎虧虛，氣血陰陽不足，四肢失于溫養，則血脈寒凝，不通則痛，會出現四肢麻木疼痛的癥狀。按照黃元御的理論“土樞四象，一氣周流”，脾胃中焦也是糖尿病神經病變中的始因，中焦作為樞紐推動力不足，則氣血運行不暢，“四肢之輕健而柔和者，營衛之滋榮，而即脾胃之灌注也”，脾胃灌輸不足，中氣化生無源，四肢失榮，脈絡空虛，不榮則痛，可見四肢冰涼，冷痛頻作，麻木乏力等癥狀。

許師亦認為，“中氣不足”與糖尿病諸多并發癥相關，如糖尿病性腹瀉、并發胃輕癱等，且隨著糖尿病發展，最終會導致陰陽兩虛。同時許師也認為此病為糖尿病遷延日久，患者多屬中老年，與腎氣不足密切相關。總之，DPN的證型大多屬于本虛標實之證，虛實夾雜，本虛是指氣血陰陽虧虛，實是指痰瘀互結、寒凝血瘀而阻滯經絡。

2 治法治則

2.1 培補中氣，以治根本 清代彭子益將脾胃與四臟的關系比喻為軸輪關系，明確提出“人身中氣如軸，四維如輪”。《素問》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，闡述了脾胃為化生之源，五味經過脾胃的運化才能各歸所喜。李東垣在其《脾胃論》中也闡述“內傷脾胃，百病由生”，可見脾胃在治療疾病中的重要性，且脾主四肢、肌肉，脾氣虛弱，不能行其血氣，榮其經絡。許師認為脾胃為氣機升降之本，氣行則血行，氣不行則血脈瘀滯，且顧護脾胃為許師用藥遣方的基本思路之一。對于中氣虛損的患者，許師在治療上常以四君子湯加減為基本方，黨參、白術、白茯苓、甘草均入脾經，健脾益胃，補益中氣；白術常用麩炒而顧護脾胃，若中焦虛寒，加干姜，溫中與補益兼施；此外還重用黃芪，黃芪味甘，微溫，補脾肺之氣而固表，氣生則血生，補氣之功在于補血，使得氣血充盈，四肢得養。許師習慣在開方時加入生姜三片，大棗二枚，顧護脾胃，且囑咐患者清淡飲食。

2.2 益氣養陰，兼以涼血 陰虛火旺，耗傷津液，津血同源，津液虧少則血液黏滯不暢可成瘀，氣虛無力推動亦可成瘀。痰瘀互結使四肢氣血運行不暢，不通則痛。氣陰兩虛的患者，易出現腰膝酸軟、頭暈耳鳴、煩熱，舌質淡、少苔或無苔，脈細數。許師認為糖尿病易于積熱傷陰，傷陰則津液干涸，不能敷布。對于此類患者，許師喜用祝氏降糖方加減，益氣養陰。祝氏降糖方由六味藥組成：葛根、生地黃、黃芪、玄參、丹參、蒼術；其中黃芪、蒼術益氣健脾；生地黃涼血，可防止血液黏稠，蒼術為燥濕健脾之品，兩藥合用可滋養腎陰；四藥合用可補氣陰之不足，葛根配丹參生津止渴、祛瘀生新，且可降低血糖［3］。六藥合用，共奏補氣養陰、涼血活血之效。

2.3 溫經通絡，養血和營 四肢的榮養有賴于機體充足的氣血，若氣血運行不暢，血行無力，則會出現肢體不溫，麻木疼痛等癥狀，不榮則痛。經脈失于溫養，寒凝血脈也會出現冷痛，麻木的癥狀。針對寒凝血瘀，許師常用活血通絡，溫通除痹之法。許師常以當歸配伍白芍養血和營，當歸性甘、辛、溫，補血和血，白芍性苦、酸，性微寒，養血斂陰，柔肝止痛，兩藥配伍，使血氣化生有源。治療消渴痹癥，不僅要補血，還要活血通絡，除痹通滯［4］，許師喜用桂枝、川芎、地龍藥對溫經活血通絡；桂枝散寒止痛，通陽化氣，《藥性歌括》言：“桂枝小梗，橫行手臂，止汗舒筋，治手足痹”，《本草疏證》云：“桂枝亦能入血，辛能散結”，周身的血脈不暢，都可以用桂枝治之。川芎活血，能行氣，氣行則血行，地龍通絡除痹，三藥合用，溫經活血通絡；除此之外，許師還喜用蒲黃活血化瘀，清泄痰濁；許師認為蒲黃活血力強，可用于冠心病、糖尿病、心絞痛輕癥等，現代藥理學還表明蒲黃能降脂、改善微循環等功用，從而改善糖尿病糖脂代謝異常［5］。

2.4 陰陽兼顧，標本兼治 許師認為消渴發展的過程由脾氣虛至脾腎虧虛，再到陰陽兩虛，而周圍神經病變作為糖尿病并發癥，其病情發展也隨著原發疾病的變化而變化，因此治療周圍神經病變可通過溫腎培元、脾腎雙補來治其根本。《濟生方》曰：“消渴之疾，皆起于腎”，《石室秘錄》中消渴雖分上消、中消、下消，但治消渴之法，應從腎入手。對于脾腎兩虛的患者，許師喜用少量的附子培補腎元，補益腎氣，外加與黃芪等量的鱉甲滋陰潛陽，合用則可陰陽雙補，從而達到治病求本、標本兼治的目的。

3 驗案舉隅

張某，男，69歲，既往檢查及診斷：糖尿病史。現病史：手腳麻木，伴畏寒偶有心慌，背部酸，納寐可。大便三五日一行，質軟通暢，夜尿1次、量適中、色淺黃、暢。舌淡紅苔白，舌下靜脈曲張且有瘀斑、脈細弦。 處方：桂枝 15 g，川芎 15 g，五靈脂（包煎）15 g，熟附子（先煎 2 h）15 g，茯苓 15 g，蒼白術各 30 g，黨參 30 g，制鱉甲（先煎）30 g，黃芪 50 g，黨參 30 g，枳實10 g，甘草5 g。煮藥時加入生姜3片、大棗2枚。方分4次服，每2日1劑，5劑。

二診：雙下肢稍有麻木感，伴乏力，畏寒。口中和，納可，眠可。大便軟，二日一行，小便尚可。舌淡暗，苔白，舌下瘀斑，脈細弦近數。處方：桂枝15 g，川芎 20 g，地龍干 15 g，熟地黃 20 g，白術 15 g，茯苓 15 g，制鱉甲（先煎）30 g，五靈脂 15 g，懷牛膝30 g，熟附子15 g，甘草10 g。煮藥時加入生姜3片、大棗2枚。方分4次服，每2日1劑，共5劑。

三診：患者述四肢麻木癥狀好轉，但大便時有不暢，原方中加入火麻仁30 g潤腸通便，患者之后隨診述排便好轉。

按語：患者舌淡紅苔白，脈細弦，手足麻木，且伴有畏寒，許師認為此為中氣不足所致，以理中湯為底方加減，舌下瘀斑說明患者瘀血癥狀較為嚴重，遂加入桂枝、川芎、五靈脂藥對活血通絡，制鱉甲、黃芪補其陰陽，附子溫陽。許師認為五靈脂對心血管疾病頗有療效，針對患者心慌癥狀。患者大便不暢加枳實理氣。二診加入地龍干與桂枝川芎配伍活血通絡，懷牛膝可補肝腎兼活血，去黃芪、枳實加熟地黃更注重補肝腎，以治根本。

4 小 結

DPN是一種頑固性的神經病變，在糖尿病患者中發病率高，且呈慢性進行性加重。許仕納老師在治療DPN方面辨證精準，遣方精煉，從疾病的根本入手，因此能夠極大地減輕患者肢體疼痛、麻木等癥狀，提高患者的生活質量。除了中藥治療外，許仕納老師還建議飲食的調攝和運動相結合，飲食有節，運動有常，充分調動全身的氣血陰陽來對抗疾病，從而達到標本兼顧的目的。