從黃元御“一氣周流”理論論治肺脹

陳采玉，張 民

（1.福建中醫藥大學第一臨床醫學院，福建 福州350004；2.福建中醫藥大學附屬福州中醫院，福建 福州350001）

黃元御，名玉路，號研農，別號玉楸子，清代聞名遐邇的醫家，乾隆皇帝被其醫治后贈其匾額，贊嘆其為“妙悟岐黃”。黃元御幼時天資聰慧，博學好問，熟讀諸子百家，過目不忘，然盛年時不慎突發眼疾，左目失明，遂棄仕投醫，研習歧黃之術。黃氏靈根深種，天賦異稟，加之勤學苦讀醫著古籍，孜孜不倦解四圣之書，宗四圣之微言，精旨辨證，融會貫通，獨創以氣化為思想核心的“土樞四象，一氣周流”中醫思維模式。在《四圣心源》一書中，通過靈活運用以中土為軸，四象為輪，軸運輪轉的圓運動模式，闡述了以人體為整體觀的疾病發生機制，對后世大有裨益。本文對黃氏“一氣周流”理論鉤玄提要，探討肺脹證治，以期拋磚引玉。

1 黃元御“一氣周流”理論

黃元御崇古尊圣之旗幟極為鮮明，精研《黃帝內經》《金匱要略》《傷寒雜病論》《難經》圣書之奧義，加以對《易經》《道德經》孜孜以求，精深研究之感悟，鍥而不舍，獨創以氣化為核心的中醫思維模式。黃氏一生著述頗豐，立足于四圣醫籍之微旨，結合實踐，融會貫通，建樹宏富，其中“一氣周流”理論為其思想理論之瑰寶。黃氏深感內經之義，認為一氣為中土脾胃之氣，即人體臟腑氣機變化動力之核心及升降之樞紐。中土分為胃之戊土與脾之己土，戊土下行，己土上行［1］。脾主升清，清氣左旋，半升為肝，肝木宣發暢升隨己土上行，化熱則生心火；胃主降濁，濁氣右降，半降為肺，肺金收斂清降隨戊土下行，化寒則生腎水。中土斡旋，肝木升發，心火下移，肺金斂降，腎水蒸騰，形成上下相應、升降有序、陰陽相和、周流得暢、渾然一體、生生不息的氣機升降“圓”運動［2］。倘若中氣虛衰，土濕木郁，氣機阻滯，升降失節，則陰陽失調，百木凋亡，諸病叢生。因此，調節氣機升降周流為循環人體圓運動之根本。

2 歷代醫家看肺脹

肺脹多因各種肺系疾病反復發病，長此以往，宗氣不足，遷延難愈，然不慎復感外邪，肺氣脹滿，內外合邪，難以斂降，表現為胸悶咳嗽，喘促短息，心悸水腫，昏厥喘脫等。多見西醫的慢性阻塞性肺疾病和肺源性心臟病［3］。

肺脹病名的首次提出見于《黃帝內經》，后被醫圣張仲景指出肺脹的主要癥狀為：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀。”巢元方則提出肺脹的病機為久病肺虛，肺氣不足，復加外邪侵犯。元代醫家朱丹溪也曾詳細論述肺脹的發生機制多與痰瘀互結，阻礙肺氣相關。

后世醫家在前人基礎上將肺脹的發病原因歸結于初期感受外邪，肺氣宣降失司，氣逆而咳；久病難愈，肺虛而脹滿，斂降失司，氣短難續。肺氣虛衰，脾失運化，氣不化津，水濕內停，痰濁乃生；再者，肺為百脈之朝會，相傅之官也，然肺氣不足，輔心行血弱而無力，心脈不暢，血行澀滯，則生瘀血。長年累月，痰飲血瘀積漸互結，交錯為患，內外合邪，病勢纏綿，難期根治。辨證論治時穩定期多采取補肺健脾益腎，發作期則以扶正祛邪、宣肺降氣為主。

3 從“一氣周流”理論探討肺脹病機

后世醫家以為，肺脹之病，本虛標實，受痰、飲、虛、瘀反復影響。黃元御曰：“足太陰脾以濕土主令……十人之中，濕居八九而不止也。胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運……人之衰老病死，莫不由此。”由此可見在黃老看來，人之生老衰亡，雜病諸生，陽衰土濕為其根源也。中土脾胃之氣虛衰，樞紐失常，肝木抑郁難以左旋溫升則病于氣滯，心火旺盛陽亢則病于上熱，肺氣脹滿難以右路宣降則病于氣逆，腎水無心火以溫則病于下寒，故而四維失和，升降失序，陰陽失調，百花凋零，雜病叢生。故今日結合“一氣周流”的圓運動生理模式，探討肺脹病機如下。

3.1 陽虛土濕，一氣不暢 黃元御言：“中氣者兼顧四維，為陰陽升降之樞紐，所謂土也”。可見黃氏崇尚中焦之氣，視其為陰陽化生之關鍵，氣機變化升降出入之樞紐。脾氣升清，喜燥惡濕，脾胃乃痰飲之本。陽虛土濕，中氣虛衰，脾不化濕，阻礙脾胃運化，水濕停流于上則生痰，聚積于下則成飲，痰飲停滯中焦，導致脾胃之氣失于斡旋，一氣難以周流，四象無以運轉，升降失政；金生于土，陽虛土濕則肺氣不利，斂降失司，氣機脹滿，肺氣上逆，發于咽喉，則咳嗽喘息，氣短胸悶。概皆因痰飲內伏，陳腐壅滯，礙一氣周流之路，阻四維運轉之關也。

3.2 水寒火敗，陰陽分離 黃元御于《四圣心源》中提出：“大凡陽虛土敗，金水湮菀，無不有宿痰留飲之邪。”腎為先天之本，腎中真陽好比釜底之薪，肝木隨溫熱之腎火左旋升發，心火隨肺金斂降使腎水溫而不寒，水火既濟，上清下溫，一氣暢流，陰陽相和。然金水之病也，其根源于土濕。陽虛土濕，中焦之氣失于運化，命門火衰，水寒火敗，上熱下寒，心腎不交，陰陽分離，諸病皆生。長此以往，肺腎之氣，滯而不暢，金水湮枯，久成痰涎，壅滯上逆，肺氣脹滿，氣短難續，呼吸淺表，動者更甚。

3.3 木郁血瘀，四象生變 黃元御曾明確指出：“肝血不升之原在于脾，脾土滯陷，生氣遏抑，故肝無上達之路”［4］。肝主疏泄，中焦之氣升降得宜，軸運輪行，肝木左旋溫升而暢達，則乙木旺盛，四象流轉，精神交泰，一派生機，氣血得暢；若水寒土濕，脾失運化，中氣不足，則四象生變，肝氣頹敗，氣滯血瘀。再者，肝主藏血，上溫下清，溫則木長，溫和散升，恰逢中土滯陷，溫氣遏制，左路升發不足，肝失上升之路，樹木不榮，則木陷而血瘀。久而久之，痰飲瘀血互結，阻遏肺氣宣降，錯雜為患。

4 從黃元御“一氣周流”理論探討肺脹治療

黃元御提出：“醫家之藥首在中氣……中氣輪轉，清濁復位，卻病延年之法，莫妙于此。”可見，黃氏認為治病的關鍵在于顧護中氣，己土上升，戊土下降，中焦之氣升降有序，軸運輪轉，心火不盛，腎水不寒，肝木繁榮，肺氣得宜，則一氣周流得暢，四象運轉如常，百病不敢及身。所謂萬物從土生，亦從土歸。肺脹的治療應以調理脾胃為主，同時兼顧四維，審慎度時，標本同治。

4.1 補脾土以一氣周流 黃元御認為“痰飲咳喘者，肺腎之病也，而根實原于土虛……痰飲濁瘀，肺氣不布，隔礙壅阻，于是咳喘生焉”。脾為生痰之源，陽虛土濕，脾不升清，胃不降濁，樞紐失政，痰濁乃生；肺為貯痰之器，痰飲壅滯氣機，則宣降失常。黃老崇尚顧護中氣，于“黃芽湯”方后注明：“中氣之治，崇陽補火，則宜參、姜，培土瀉水，則宜甘、苓［5］。 ”可見用藥方面，黃老常以甘草、干姜、茯苓斡旋中焦，培土溫陽，運脾和中。臨床中，亦可配伍半夏、陳皮、黨參、黃芪等增強健脾補氣、燥濕化痰之功。脾胃運轉，一氣周流，則痰飲盡消。

4.2 溫腎水以陰陽相和 明代趙獻可言：“腎中無火則水冷金寒而不敢歸，或為喘脹，或為咳噦。”陽虛土濕，戊土不降，軸不運轉，火盛水寒，金滯水冷，土為濕困，己土不升，命門火衰，火浮水沉，陰陽分離。再者，腎主納氣，若周流失常，則肺不主氣，納攝失司，氣促而浮，呼吸表淺，故常治以補肺納腎，健脾溫腎，納氣平喘，配伍杜仲、何首烏、淫羊藿等溫熱腎中真陽，腎陽足則化氣左旋升肝氣，心陽盛則右運降肺機，使腎水不寒，納氣歸原，水火既濟，上清而下溫，氣機得暢，陰陽乃和。

4.3 疏木氣以四維運轉 黃氏曾言：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發榮，木靜風恬。”可見肝、脾、腎三臟關系密切，腎之真陽與脾之清陽共同溫煦肝木，肝氣疏達，氣機周流，四維得暢，生機勃勃。若陽虛土濕，中焦之氣軸運緩滯，則脾不能升清營養臟腑，肝不能升發暢流調達，故氣滯不暢，脈澀瘀阻，痰濁夾瘀，面唇紫紺，心悸水腫，短氣不足以息，舌胖質黯，故臨床上常健脾升陽以治本，舒肝扶陽、活血化瘀以治標，配伍牡丹皮、芍藥、桃仁、紅花等通脈行氣，活血散瘀，使氣行無郁，血通無滯，土暖木茂，氣血暢通，四維運轉。

5 結 語

綜上所述，天地之間，四季更替，日月交作，無一不處于陰陽變幻，氣機流轉，周流更替之中。黃元御遵古不泥，引經據典，宗四圣之微言，立方遣藥，靈活變通，獨創“土樞四象，一氣周流”的圓運動生理模式。從宇宙萬物之周而復始，天地人身之一氣循環，氣血津液之生長代謝的角度進行詳述，用最本質的氣機升降出入之變化指導臨床辨證的立法，是對傳統中醫辨證思維的革故鼎新，也是對中醫氣化理論的推陳出新。其中妙哉之處，更是值得后世醫家耐心品味，細心珍藏。肺脹之證雖變化多端，病機復雜，虛實難辨，但萬變不離宗，治病求本，應牢記固護中氣之余，不忘兼顧四維流轉，復氣機升降之常，方得枝繁葉茂，生生不息。