“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體護(hù)理模式下糖尿病患者自我管理行為及生活質(zhì)量改善的效果分析

河南省許昌市第二人民醫(yī)院（461000）張帆

近年來糖尿病發(fā)病率逐年攀升。數(shù)據(jù)顯示[1]，2010年我國(guó)成年人群中糖尿病患者占比達(dá)11.6%，相比2007年，發(fā)病率增加了2200萬。發(fā)病后若不及時(shí)診治，病變會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥，對(duì)患者身體健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，但治療糖尿病僅依賴藥物的療效不理想。因此，有效的健康管理是控制和預(yù)防疾病病情的關(guān)鍵。目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制暫不成熟，服務(wù)模式較落后，患者自我管理能力低、參與率低、依從性差，不利于糖尿病治療。為提升患者自我管理行為和生活質(zhì)量，已有學(xué)者倡導(dǎo)將“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體護(hù)理模式干預(yù)應(yīng)用到糖尿病患者中[2]，可明顯提升其自我管理行為和生活質(zhì)量。現(xiàn)納入60例糖尿病患者分組論述此點(diǎn)。

1 資料及方法

1.1 一般資料 按護(hù)理方式分組60例糖尿病患者。對(duì)照組：男17例，女13例；病程時(shí)間2～8.5年，平均為（4.3±0.2）年。觀察組：男性18例，女性12例；病程時(shí)間2.3～8.7年，平均為（4.5±0.4）年。兩組基本資料差均衡可比（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均滿足《美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2018年糖尿病診療指南》中糖尿病的判定標(biāo)準(zhǔn)；②患者均納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心且未來居住時(shí)間≥1年者；③均自愿簽字接受此次診治、護(hù)理干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他疾病者，如血液性疾病；②肝腎、心肺等器官異常者；③空腹血糖受損和糖耐量受損者；④中途脫落研究者；⑤精神、智力障礙無法配合此次研究者。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，發(fā)放疾病宣傳冊(cè)，每3個(gè)月舉行一次疾病知識(shí)講座，每月檢測(cè)1次患者體質(zhì)指數(shù)、腰臀比、空腹血糖，每半年檢測(cè)1次糖化血紅蛋白。

附表 比較兩組患者自我管理行為水平評(píng)分（±s）

附表 比較兩組患者自我管理行為水平評(píng)分（±s）

組別（n=30） 干預(yù)前 干預(yù)后預(yù)防并發(fā)癥 自我監(jiān)測(cè) 遵醫(yī)囑服藥 規(guī)律鍛煉 飲食控制 預(yù)防并發(fā)癥 自我監(jiān)測(cè) 遵醫(yī)囑服藥 規(guī)律鍛煉 飲食控制觀察組 30.21±1.2113.25±1.2112.35±2.3213.58±2.3220.21±1.2137.65±1.2418.68±2.3218.68±1.3619.65±2.3229.62±3.25對(duì)照組 30.25±1.2313.26±1.2412.36±2.3513.57±2.3020.23±1.2328.32±2.3212.02±3.3211.02±1.2112.65±1.2118.68±1.24 t 0.12690.03160.01650.01670.063519.42629.006323.047914.652917.2259 P 0.89940.97490.98680.98670.94960.00010.00010.00010.00010.0001

觀察組接受“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體護(hù)理模式干預(yù)：（1）建立疾病網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)：設(shè)立糖尿病網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)欄，錄入患者相關(guān)信息，建立電子檔案，為疾病管理團(tuán)隊(duì)提供信息支持，進(jìn)而有效、系統(tǒng)、全面、直接的實(shí)施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體護(hù)理模式干預(yù)。

（2）建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體健康管理團(tuán)隊(duì)：①一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)：此為糖尿病患者管理的核心，由社區(qū)慢性病管理護(hù)士和全科醫(yī)生負(fù)責(zé)，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的健康狀況并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定干預(yù)方案，實(shí)施效果評(píng)價(jià)和跟蹤隨訪。②二級(jí)管理團(tuán)隊(duì)：由醫(yī)院康復(fù)醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、眼科醫(yī)生、糖尿病專科護(hù)士、內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)，主要為一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)解答疑問、提供技術(shù)支持。③家庭聯(lián)絡(luò)員：患者中選派一名熱情主動(dòng)參與、會(huì)上網(wǎng)、有一定文化程度的成員參與此次健康管理，負(fù)責(zé)聯(lián)系一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)，記錄患者狀況并反饋，及時(shí)督促和協(xié)助、指導(dǎo)患者。

（3）“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的健康管理模式的實(shí)施：網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上糖尿病健康管理欄目包含患者家屬、患者、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等四個(gè)端口，內(nèi)容包含雙向轉(zhuǎn)診、在線留言、個(gè)人健康檔案等板塊。①共享信息：診療后將檢驗(yàn)結(jié)果和診療記錄上傳平臺(tái)，各人員均可通過相應(yīng)端口調(diào)用信息。②培訓(xùn)：一級(jí)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)提供多樣化培訓(xùn)，包含實(shí)踐培訓(xùn)3個(gè)月和理論培訓(xùn)4次，培訓(xùn)內(nèi)容包含疾病專科知識(shí)、疾病健康教育、疾病網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)使用方法等，可將培訓(xùn)內(nèi)容制定為動(dòng)畫、視頻、幻燈片等方式上傳到網(wǎng)絡(luò)，以便患者隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)并考核患者以掌握患者狀況。③健康管理：包含評(píng)估健康狀況、定期隨訪、干預(yù)督導(dǎo)等環(huán)節(jié)，在一級(jí)團(tuán)隊(duì)、家庭聯(lián)絡(luò)員等合作下，讓患者參與其中，每月通過記錄血糖值、運(yùn)動(dòng)狀況、飲食量等掌握患者狀況，定時(shí)向患者推送運(yùn)動(dòng)飲食注意事項(xiàng)、用藥提醒等，提升治療配合度和依從性。家庭聯(lián)絡(luò)員監(jiān)督和支持患者，配合患者定期學(xué)習(xí)并積極參與管理。

1.3 指標(biāo)判定 用糖尿病自我管理行為量表評(píng)估患者自我管理行為水平，包含并發(fā)癥預(yù)防、自我檢測(cè)、飲食控制等方面，滿分130分，評(píng)分越高越好，結(jié)構(gòu)效度0.68，Cronbach's α系數(shù)0.87。用SF-36量表評(píng)估患者生活質(zhì)量，包含生理功能、心理狀況、總體健康等方面，滿分100分，評(píng)分越高越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將計(jì)量數(shù)據(jù)輸入到SPSS22.0中，用t檢驗(yàn)，若P＜0.05則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我管理行為水平 干預(yù)前組間自我管理行為水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組自我管理行為水平高于對(duì)照組（P＜0.05），見附表。

2.2 SF-36評(píng)分 干預(yù)前組間SF-36評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組SF-36評(píng)分（75.32±1.65）高于對(duì)照組的（63.25±2.35）（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

糖尿病屬于一種進(jìn)行性發(fā)展的終身性、慢性病變，臨床治療不僅需依賴于藥物、運(yùn)動(dòng)、飲食控制，還需確保醫(yī)患雙方的配合，所以提升醫(yī)院、社區(qū)、患者之間的配合度，對(duì)糖尿病患者自我管理能力和生活質(zhì)量均有利。已有報(bào)告顯示[3]，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的護(hù)理模式對(duì)糖尿病患者自我管理能力和生活質(zhì)量有明顯改善作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組自我管理行為水平、SF-36評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的護(hù)理模式對(duì)患者自我管理行為和生活質(zhì)量改善效果較理想。分析原因?yàn)椋骸搬t(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的護(hù)理模式，可讓患者業(yè)余時(shí)間利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)疾病知識(shí)，一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)也可進(jìn)行隨訪。一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)無法為患者解決病癥時(shí)，可在平臺(tái)申請(qǐng)上級(jí)管理團(tuán)隊(duì)解決，完成雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)和遠(yuǎn)程會(huì)診[4]并采集檢查指標(biāo)，掌握患者病變和病情控制狀況，調(diào)整干預(yù)目標(biāo)，動(dòng)態(tài)化指導(dǎo)和跟蹤，提升病情控制效果和工作成效，降低并發(fā)癥。家庭聯(lián)絡(luò)員也可在平臺(tái)的留言版咨詢一級(jí)團(tuán)隊(duì)，甚至可詢問和傾訴較為私密的問題，進(jìn)而為患者、護(hù)患之間交流經(jīng)驗(yàn)提供便捷方便的平臺(tái)。此外，家屬為患者的主要支持者，家屬的配合支持與理解對(duì)提升患者自我管理能力具有重要意義[5]。本研究中，觀察組接受的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體護(hù)理模式干預(yù)中患者家屬為三級(jí)管理團(tuán)隊(duì)，同時(shí)也是護(hù)患間溝通和聯(lián)系的紐帶。家屬隨時(shí)鼓勵(lì)與監(jiān)督提醒，確保各項(xiàng)管理措施有效落實(shí)，提升其自我管理能力，家屬將情況反饋到一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)，持續(xù)督促與指導(dǎo)患者，協(xié)助其養(yǎng)成良好的生活方式，進(jìn)而控制血糖。

綜上所述，糖尿病患者接受“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體護(hù)理模式干預(yù)，可提升其自我管理行為，改善患者生活質(zhì)量。