社區(qū)管理對結(jié)核病患者用藥依從性和用藥合理性的影響

北京市通州區(qū)臺湖衛(wèi)生院（101116）樸錦龍

結(jié)核病就是由結(jié)核桿菌感染引起的疾病，結(jié)核病可累及全身多個器官。最常受累的部位就是呼吸系統(tǒng)，以肺結(jié)核最為常見[1]。除此以外，結(jié)核桿菌也可累及泌尿系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等[2]。結(jié)核病是危害人類健康歷史久遠的慢性傳染病，曾經(jīng)蔓延全球，造成數(shù)百萬人死亡[3]。目前針對結(jié)核的治療主要是藥物療法，但因服藥時間長，患者容易產(chǎn)生抗藥心理中止服藥，因此規(guī)律服藥能夠提高治療效果，減少疾病的再次發(fā)生[4]。社區(qū)管理是集方便、綜合、連續(xù)等優(yōu)點為一體的基層衛(wèi)生服務(wù)[5]，本社區(qū)自2012年7月采取結(jié)核病患者的社區(qū)管理服務(wù)，本次研究社區(qū)管理對結(jié)核病患者用藥依從性和用藥合理性的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2007年1月～2018年12月于社區(qū)就診的269名結(jié)核病患者分為對照組和干預(yù)組，2007年1月～2012年6月社區(qū)實行常規(guī)管理模式，共138例結(jié)核患者分為對照組，2012年7月～2018年12月實行社區(qū)管理模式，共131例結(jié)核患者為干預(yù)組。其中對照組有12位患者失訪，干預(yù)組有5位失訪病例，因此每組選取126例患者并結(jié)合病人的登記本、服藥卡以及病例本進行回顧性研究。本次研究均經(jīng)過患者本人同意并簽署知情同意書。對照組男73例，女53例，平均年齡（52.54±11.80）歲，平均病程（7.42±1.67）年，文化程度：初中及以下80 例，高中及以上46例；干預(yù)組男67例，女59例，平均年齡（48.63±13.41）歲，平均病程（7.80±1.52）年，文化程度：初中及以下71例，高中及以上55例。患者在年齡、性別、病程以及文化程度等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組結(jié)核患者實行社區(qū)常規(guī)管理模式，主要包括：建立結(jié)核病患者的檔案，確定治療方案，服用合適的藥物進行治療。

干預(yù)組結(jié)核患者實行社區(qū)管理模式，主要以醫(yī)生團隊為主體，提供一對一的、主動的、連續(xù)的、綜合的以及有規(guī)范性的衛(wèi)生管理模式。建立結(jié)核患者的病例檔案，在確定治療方案后，制定患者的隨訪時間和隨訪內(nèi)容。①對結(jié)核病患者管理應(yīng)做到每次服藥都有醫(yī)護人員或者家屬監(jiān)督，保證患者按時按量進行服藥。②對結(jié)核病患者每月進行一次全面的隨訪，隨訪的內(nèi)容包括了解患者的生活方式，幫助患者建立健康規(guī)律的生活方式。隨訪中要注重及時發(fā)現(xiàn)患者用藥后的不良反應(yīng)以及并發(fā)癥情況。幫助患者學習更多關(guān)于結(jié)核疾病的相關(guān)知識，每兩周對結(jié)核病患者進行一次社區(qū)結(jié)核病知識講座。③在隨訪中了解患者心理活動，認真傾聽患者的心聲，必要時給予患者心理治療。社區(qū)管理還包括社區(qū)人員及時監(jiān)督，檢查隨訪內(nèi)容以及監(jiān)督患者的復查；建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的培訓與考核制度，明確醫(yī)護人員的職責與工作要求，做到更好地為結(jié)核患者診治與護理。

附表1 兩組患者用藥依從性情況表[n(%)]

1.3 觀察指標 觀察結(jié)核病患者藥物使用情況，對抗結(jié)核藥物使用限定日劑量（DDD）、用藥頻度（DDDs）及藥物利用指數(shù)（DUI）進行分析統(tǒng)計。DDD是測量藥物用量的工具，具有標準化的特點，本研究DDD值參照《新編藥物學》。DDDs是藥物總用量與藥物DDD的比值，藥物的DDDs值越大，表明該藥物的用藥頻度越高，即藥物越常用。DUI是DDDs與用藥天數(shù)的比值，是表示處方日劑量合理性指標的指數(shù)，DUI指數(shù)大于1，則表示用藥不合理，小于1提示用藥合理。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件對患者一般資料（如年齡、病程及用藥依從性等數(shù)據(jù)）進行分析。患者平均年齡和平均病程等一般計量資料表示為“±s”，采用t檢驗。對患者依從性例數(shù)等計數(shù)資料用（n，%）表示，采用X2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核患者用藥依從性情況分析 分析兩組患者用藥依從性，不規(guī)律用藥原因有自主停藥、自主調(diào)整劑量、劑量應(yīng)用不當、間斷性停藥以及其他不規(guī)律用藥等。其中對照組規(guī)律用藥41人，未規(guī)律用藥者85人；干預(yù)組規(guī)律用藥89人，未規(guī)律用藥37人，二者差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見附表1。

2.2 結(jié)核患者用藥合理性情況分析 分析兩組患者用藥合理性，根據(jù)對照組患者用藥頻度排名前七位的藥物分別是異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福噴丁、氧氟沙星和鏈霉素。依據(jù)藥物利用指數(shù)（DUI）顯示異煙肼和吡嗪酰胺存在用藥不合理現(xiàn)象。干預(yù)組患者結(jié)核用藥排名前七位的是異煙肼、利福平、利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氧氟沙星和環(huán)丙沙星，所有藥物的DUI指數(shù)均小于1，提示藥物用藥合理。詳見附表2和附表3。

附表2 對照組結(jié)核病患者用藥合理性情況表

附表3 干預(yù)組患者用藥合理性情況表

3 討論

結(jié)核病的治療主要依靠抗結(jié)核藥物的研究與開發(fā)，目前國內(nèi)外已研究出了一批臨床療效較好的藥物。比如利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟氧沙星、鏈霉素、利福噴丁、環(huán)丙沙星等。但是近年來，多藥耐藥和廣泛耐藥結(jié)核分枝桿菌的不斷出現(xiàn)與快速傳播以及結(jié)核分枝桿菌與人類免疫缺陷病毒共同感染發(fā)生，使得結(jié)核菌的防治更加困難，因此合理用藥成為必要的措施[6]。結(jié)核病患者由于自身對于疾病相關(guān)知識的缺乏，往往會出現(xiàn)自主停藥、自主調(diào)整劑量、劑量應(yīng)用不當、間段停藥以及其他不規(guī)律用藥等現(xiàn)象發(fā)生。結(jié)核病的治療必須做到規(guī)律長期用藥，不能隨意改變藥物劑量或改變藥物品種，否則不僅難以獲得成功的治療，而且還會造成身體多器官受損[7]。結(jié)核病是一種容易復發(fā)的疾病，過早停藥會使已被抑制的細菌再度繁殖或遷延，導致治療失敗。此外，用藥劑量要適當，藥量不足組織內(nèi)藥物難以達到有效濃度且易誘發(fā)細菌產(chǎn)生耐藥性使治療失敗。因此，在臨床上找到指導患者合理用藥的方法對患者的康復起到了舉足輕重的作用。

本研究將269名結(jié)核病患者根據(jù)不同的管理方式分為對照組和干預(yù)組，對照組為常規(guī)管理模式，干預(yù)組進行社區(qū)管理模式，分析兩組患者的用藥依從性和合理性。本次研究中，對照組和干預(yù)組一般資料不存在差異（P＞0.05）。根據(jù)附表1可知，對照組規(guī)律用藥41人，未規(guī)律用藥者85人，干預(yù)組規(guī)律用藥89人，未規(guī)律用藥37人，干預(yù)組進行社區(qū)管理模式明顯優(yōu)于對照組常規(guī)管理模式。根據(jù)附表2可知，對照組患者用藥頻度排名前七位分別是異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福噴丁、氧氟沙星和鏈霉素。依據(jù)藥物利用指數(shù)（DUI）顯示異煙肼和吡嗪酰胺存在用藥不合理現(xiàn)象。對比干預(yù)組患者，結(jié)核用藥排名前七位的是異煙肼、利福平、利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氧氟沙星和環(huán)丙沙星，所有藥物的DUI指數(shù)均小于1，提示藥物用藥合理。由此可知社區(qū)管理模式可以顯著提高結(jié)核病患者的用藥依從性和用藥安全性，值得臨床推廣使用。

綜上所述，社區(qū)管理是增強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的保障，有利于構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的、社區(qū)與醫(yī)院共同合作的衛(wèi)生服務(wù)體系。對于結(jié)核病患者采取社區(qū)管理模式，能夠加深醫(yī)患之間的了解，保障患者的用藥安全，提高患者的用藥依從性和用藥合理性。