尾側中間聯合入路在腹腔鏡右半結腸癌根治術中的應用

中山大學附屬第三醫院粵東醫院（514000）王志發 呂培標 宋小康 李興華

右半結腸癌主要指升結腸或結腸肝曲的腫瘤，臨床表現除了血便、大便改變外，通常伴隨貧血現象[1]。目前，手術為右半結腸癌治療主要手段，以往右半結腸癌多采取開腹手術，但因術中需對血管近端行高位結扎，無疑增加對腸系膜動脈淋巴處理的難度，易導致多種并發癥，影響預后。腹腔鏡下行右半結腸癌因創傷小、出血少，逐漸代替開腹手術應用于臨床，且現已發展為較成熟的手術手段[2][3]。目前，腹腔鏡下右半結腸癌根治術入路方式主要為中間入路、尾側聯合中間入路、尾側入路等多種方式，其中中間入路開展最早，但術式操作困難，不易掌握，不適用于初學者。且不同入路，是否產生相同治療效果，臨床暫無明確說明[4][5]?；诖耍狙芯繉煞N不同入路方式進行對比，旨在探討尾側中間聯合入路方式在腹腔鏡右半結腸癌根治術中的應用效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究符合我院醫學倫理委員會相關規定?；仡櫺苑治?016年7月～2020年4月期間于本院行腹腔鏡右半結腸癌根治術的患者81例，將接受中間入路的40例患者納入對照組，將其中接受尾側中間聯合入路的41例患者納入觀察組。對照組男21例，女19例；年齡59～73歲，平均年齡（66.03±5.71）歲；BMI：22～27kg/m2，平均（24.37±1.69）kg/m2；Duke分期：A期7例，B期14例，C期19例。觀察組男23例，女18例；年齡59～74歲，平均年齡（66.41±5.69）歲；BMI：23～27kg/m2，平均（24.42±1.73）kg/m2；Duke分期：A期8例，B期13例，C期20例。兩組一般資料對比均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法 ①對照組采用尾側入路：患者取頭低足高仰臥位，利用5孔法操作，觀察孔作于臍下，將主操作孔作于左側鎖骨中線肋下約3cm處，另將副操作孔切口作于反麥氏點，于左右兩側肋緣下分別做0.5cm切口作為輔助操作孔；對腹腔內情況進行探查并確認切除范圍，將體位調整為左低右高，將小腸移至左上腹，大網膜翻轉使其位于肝胃兩者之間，使生結腸系膜充分暴露，隨后游離右半結腸內側，將回結腸血管蒂下方切開進入Toldt's間隙，同時向頭側及右側擴展至十二指腸及生殖血管外緣，并將對應淋巴結進行清掃；然后以回盲部作為標記，游離右半結腸周圍并連通Toldt's間隙；將體位調整為頭高足低，游離肝曲，將肝、胃結腸韌帶離斷，最后將患者體位調整為平臥位，作一5.5cm左右切口于上腹正中位，取出標本，離斷后予以碘伏消毒，吻合后的腸管進行間斷縫合處理，放入腹腔；術后常規引流，關閉創口。②觀察組采用尾側中間聯合入路：患者取頭高足低位，5孔法操作，觀察孔作于臍下緣，主操作孔作于左肋緣下2.5cm處鎖骨中線，切口約1.2cm，輔助操作孔作于臍連線和左髂前上棘，切口約0.5cm，另將右側兩個對稱點作切口為輔助操作孔，切口約0.5cm；以右側腸系膜根部與后腹膜交界作為入口，切開進入右腸后間隙，并向內、外及頭側延伸擴展至結腸肝曲，使十二指腸上方胰腺組織充分顯露，對相應部位淋巴結進行清掃；隨后轉入中間入路，于腸系膜上靜脈、回結腸血管之間將結腸系膜打開，進入右結腸系膜后間隙；其余步驟同對照組。

附表1 兩組患者術中指標對比（±s）

附表1 兩組患者術中指標對比（±s）

組別 手術時間（min） 淋巴清掃數（個） 術中出血量（ml）觀察組(n=41) 131.85±11.2120.35±3.7439.84±4.21對照組(n=40) 137.29±11.1420.27±3.8143.61±4.15 t 2.1900.0954.058 P 0.0310.924 ＜0.001

附表2 兩組患者術后指標對比（±s）

附表2 兩組患者術后指標對比（±s）

住院時間（d）觀察組(n=41) 4.37±0.313.21±0.224.02±0.868.34±1.21對照組(n=40) 4.41±0.343.28±0.314.11±0.938.42±1.17 t 0.5541.1740.4520.302 P 0.5820.2440.6520.763組別 流質飲食恢復時間（d）排氣時間（d）引流管拔除時間（d）

1.3 評價指標 對比兩組術中指標、術后情況及并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0分析數據，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中指標 兩組淋巴清掃數對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見附表1。

2.2 術后指標 兩組流質飲食恢復、排氣、引流管拔除及住院時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見附表2。

2.3 并發癥 兩組術后并發癥發生率對比，12.20%vs17.50%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

結直腸癌發病與結腸慢性良性疾病、腸黏膜增生惡性病變密切相關。發病初期臨床特征無特異性，使得臨床難以通過癥狀表現進行明確診斷，而隨著疾病進展，可引起腹腔積液或癌細胞轉移，對患者生存質量造成影響，因此積極進行診療尤為關鍵?，F階段，對于未發生轉移結腸癌，多采取腹腔鏡下結直腸癌根除術治療，相較于傳統開腹手術，不但有助于減輕患者手術痛苦，還具有術后恢復快、出血少等優勢，利于縮短住院時間，促進術后恢復[6][7]。然而，隨著醫療技術不斷發展，除傳統中間入路方式外，尾側中間聯合入路同樣在臨床中得到運用，但兩種入路方式優劣仍未達到統一[8]。因此，圍繞腹腔鏡下尾側中間聯合入路與中間入路的臨床效果展開研究十分關鍵，可為臨床探究更佳手術入路方式提供依據。

本研究結果顯示，兩組淋巴清掃數對比未見顯著差異，兩組流質飲食恢復、排氣、引流管拔除及住院時間對比未見明顯差異，兩組術后并發癥發生率對比未見明顯差異，但觀察組的手術時間短于對照組，出血量少于對照組，提示尾側聯合中間入路可有效縮短手術時間、減少術中出血量，且不會增加并發癥發生風險，安全性較高。分析其原因在于，中間入路作為結腸癌根治術經典入路方式，其特點為先對血管進行離斷處理，更符合“無接觸”原則，可有效降低癌細胞傳播的可能性，對處理血管變異更具優勢，同時不接觸瘤體，可做到無瘤原則；此外，先行內側游離，有利于手術視野暴露，便于處理血管，因此淋巴清掃更徹底。但以回結腸血管蒂下方切開進入Toldt's間隙，存在出現進入錯誤層面的可能，故對術野空間暴露、解剖層的辨識度要求較高，術者及助手需長時間練習才能夠熟練掌握，因此無法快速進入正確解剖層面，使手術時間延長、出血量增加[9]。而尾側入路是以右側腸系膜根部與后腹膜交界作為解剖入口，有助于初學者找尋正確解剖層面，進而縮短手術時間、減少出血量，還可減少對系膜完整性的破壞。但該術式進入十二指腸前間隙后，難以提供良好的操作空間對血管進行結扎、分離，引起多種并發癥。故將兩種術式的優勢與不足進行結合，實施尾側中間聯合入路，更符合解剖優勢，可利用尾側入路層面清晰的特點，擴展至胰十二指腸間隙后，返回中間入路，不僅能夠縮短手術時間，還能達到中間入路的手術優勢，安全性高，可作為手術入路的優選方案。

綜上所述，尾側中間聯合入路用于腹腔鏡右半結腸癌根治術中，臨床效果較中間入路更具優勢，可有效縮短手術時間，減少出血量且安全性高。