HPV基因分型聯合TCT篩查宮頸病變的價值分析

姚小艷， 周芳芳， 馬為為

(皖北煤電集團總醫院婦產科， 安徽 宿州 234000)

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，發病率位居女性生殖系統惡性腫瘤首位，且有逐年上升及年輕化發展趨勢，危害女性生殖健康[1]。子宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)屬宮頸浸潤癌癌前病變，反映宮頸癌變前期過程，從CIN進展至宮頸癌屬耗費十余年時間，在該階段早期確診宮頸癌前病變，盡早治療及干預有助于預防宮頸癌發生，改善宮頸病變預后。以往多通過巴氏細胞學技術篩查CIN及宮頸癌，樣本取材假陽性率高，涂片質量差，準確率有限[2]。隨宮頸病變篩查技術的普及與進步，宮頸薄層液基細胞學(Thin-Cytologic Test，TCT)檢查、人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)逐漸用于宮頸前病變及宮頸癌篩查中。TCT較傳統巴氏細胞學篩查，改良了標本取材方式與制作過程，提高標本質量，已證實其較傳統巴氏細胞學篩查準確率更高，假陰性率更低[3]。而HPV感染已被證實與CIN及宮頸癌發病、進展存在密切關聯，高危HPV持續感染是造成CIN及宮頸癌發病的關鍵原因，故認為HPV亞型檢測對宮頸病變篩查及病程進展預測有重要的價值[4]。但對HPV亞型、TCT聯合篩查相較單獨篩查的價值及是否存在過度檢測尚未確立統一意見。部分學者[5]認為HPV亞型檢測效能優于細胞學篩查，兩者聯合應用對改善篩查效率價值有限，且可能增加篩查成本，導致過度篩查。也有學者[6]認為，兩者聯合篩查可彌補單獨篩查缺陷，提高癌前病變檢出率。為探究HPV亞型檢測配合TCT檢查在宮頸病變篩查中的價值，現將兩種方法及其組合篩查方案用于宮頸癌前病變篩查中，探索科學、合理、經濟性的篩查方案，報道如下：

1 對象與方法

1.1研究對象:采集2019年1月至10月于醫院門診就診同時行HPV DNA檢測、TCT篩查的984例有性生活女性作為研究對象。入組標準：年齡≥20歲；有性生活史；非經期；無子宮切除術史；非妊娠期；無盆腔照射史及宮頸治療史；同時行TCT及HPV DNA篩查，取材3 d內無性交、陰道用藥史；有明確病理組織結果；臨床資料完善。排除標準：>60歲；合并自身免疫性疾病；合并全身腫瘤或盆腹腔包塊；急性生殖系統感染性疾病；妊娠期女性；臨床資料不全。共入選完成全部篩查項目984例，年齡最小22歲，最大60歲，平均年齡(35.45±7.52)歲；婚姻狀況：已婚896例，未婚/離異/喪偶88例；受教育程度：小學及以下138例，初中214例，高中或中專392例，大專及以上240例；體重40～82kg，平均(61.14±10.79)kg。

1.2方法:①TCT檢查。避開經期，檢查前3d未行宮頸操作、陰道上藥或陰道沖洗，無性生活3。膀胱截石位，暴露宮頸，TCT專用塑料軟毛刷置入宮頸管內約1cm，確保后半部與宮頸外口接觸，加壓，順時針旋轉5～8圈，采集宮頸管內及宮頸外口脫落上皮細胞送檢。美國Tripath Imaging公司AutoCyte液基薄層制片機自動制片及Papanicolaou染色，光學顯微鏡下觀察。參照國際癌癥協會推薦的宮頸/陰道細胞學診斷報告(the 2001 bethesda system，TBS)分級系統[7]進行細胞學診斷，分為未見上皮內瘤變細胞或惡性病變(intraepithelial or malignant lesions，NILM)、不能明確意義非典型鱗狀細胞(atypical squamous cells with unclear significance，ASC-US)、不排除上皮內高度病變的非典型鱗狀細胞(atypical squamous cells,cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H)、鱗狀上皮內低度病變(low degree squamous intraepithelial lesion，LSIL)、鱗狀上皮內高度病變(high degree squamous intraepithelial lesion，HSIL)、鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)、非典型腺細胞(atypical glandular cells，AGC)、腺癌(acinic cell carcinoma，ACC)。細胞學陽性：ASC-US以上病變。LSIL包括CIN 1級，HSIL包括CIN 2級與CIN 3級。②HPV DNA檢查。收集宮頸脫落細胞行HPV DNA檢測。HPV DNA雜交捕獲Ⅱ代試驗(hybrid capture Ⅱ，HC-Ⅱ)高危型HPV檢測技術(美國Digene Diagnostics公司第二代雜交捕獲試驗系統)，對13種高危型HPV(HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68亞型)、5種低危亞型(HPV 6、11、42、43、44亞型)進行檢測，以標本相對熒光光度值(relativelightunit，RLU)、陽性定標閾值(cut off，CO)比值判定高危HPV DNA陽性情況，陽性：RLU/CO≥1.0，反之則為陰性，高危型HPV陽性標本以導流雜交法(flow-through hybridization，FH)基因芯片技術進行分型，TCT與HPV DNA聯合篩查以兩者任一陽性即為陽性結果。③陰道鏡檢查與組織病理學檢查。TCT或高危型HPV陽性女性行陰道鏡檢查，膀胱截石位，暴露宮頸，擦拭宮頸口分泌物，低倍鏡下觀察宮頸外形及顏色，濾鏡下觀察血管特點，冰醋酸液濕敷宮頸后觀察宮頸鱗狀上皮、柱狀上皮及轉化區顏色、血管形態，取宮頸異常部位組織(未發現可疑病變者轉化區3、6、9、12點活檢)送病理科檢查，病理科醫師盲法下獨立閱片作出診斷，病理結果分為正常宮頸上皮，CIN 1級、CIN 2級、CIN 3級(原位癌累及腺體)、宮頸癌。

1.3統計學方法:SPSS24.0統計學軟件包處理研究數據，一般情況采用描述性統計分析，HPV亞型、高危HPV亞型分布、TCT檢測分布等采用頻數(%)描述，構成比及率差異對比采用χ2檢驗或Fisher確切概率分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1受試者HPV感染情況:984例受試者共檢出HPV感染252例，感染率為25.61%，HPV感染亞型排列前五分別為HPV 16(35.32%)、HPV 52(25.79%)、HPV 58(19.44%)、HPV 18(9.52%)、HPV 11(7.94%)；其中單一感染208例(82.54%)，多重感染44例(17.46%，包括雙重感染35例，三重感染9例)，見表1與表2。

表1 受試者HPV感染亞型分布n(%)

表2 HPV感染患者感染類型分布n(%)

2.2受試者HPV篩查結果與病理活檢對照:HPV陽性252例中經病理證實為CIN 1級25例，CIN 2 級7例，CIN 3級6例，宮頸癌5例，與病理診斷總符合率為81.13%(25+7+6+5/53)，見表3。

表3 受試者HPV篩查結果與病理活檢對照n(%)

2.3受試者TCT篩查結果及其與病理活檢對照:984例受試者TCT陽性78例，陽性率為7.93%，行陰道鏡及病理活檢證實53例(67.95%)異常，其中CIN 1級33例，CIN 2級8例，CIN 3級7例，宮頸癌5例，TCT篩查NILM 931例經病理證實正常904例，符合率為97.10%(904/931)；篩查LSIL 33例，經病理證實為CIN 1級14例，與病理符合率為42.42%(14/33)，篩查HSIL 15例，經病理證實為CIN 2級+CIN 3級共9例，與病理符合率為60.00%(9/15)，篩查SCC+AGC共5例，經病理證實為宮頸癌5例，與病理符合率為100.00%(5/5)，TCT對宮頸癌前病變及宮頸癌診斷與病理活檢符合率為52.83%(14+9+5/53)，見表4。

表4 受試者TCT篩查結果及其與病理活檢對照n(%)

2.4受試者TCT細胞學篩查結果與HPV檢查結果比較:HPV陽性患者均有明確TCT篩查結果，細胞學確診為NILM、ASC-US、ASC-H、LISIL、HSIL、SCC及AGC患者HPV陽性率分別為20.31%、77.27%、66.67、90.91%、93.33%、100.00%、100.00%，見表5。

表5 TCT細胞學檢查結果與HPV檢查結果比較n(%)

2.5TCT、HPV單獨及其聯合篩查宮頸癌前病變及宮頸癌與組織病理符合度比較:宮頸癌前病變及宮頸癌TCT篩查結果與病理檢查符合率低于HPV與TCT聯合HPV篩查(P<0.05)，TCT+HPV聯合篩查與病理符合率與單獨HPV篩查與病理符合率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 TCT HPV單獨及其聯合篩查宮頸癌前病變及宮頸癌與病理對照

3 討 論

宮頸癌發病率及死亡率均位居女性惡性腫瘤前列，統計報道，有超過85%的宮頸癌均來源于發展中國家，不僅使患者身體遭受巨大痛苦，同時帶來較大的心理壓力，嚴重影響患者生活質量[8]。宮頸癌與癌前病變密切相關，早期檢出癌前病變、阻止病變進展是防治宮頸癌的主要措施。但常規巴氏涂片樣本采集不理想，制片質量有限，標本易污染，假陰性率較高[9]。自宮頸液基細胞學檢測技術開展以來，細胞學篩查假陰性率降低，其在宮頸脫落細胞采集及制片過程嚴格遵循工藝流程，系統化進行標本處理，避免宮頸黏液、白細胞等干擾，且應用薄層涂片技術，細胞分布清晰、均勻，可提高異常細胞辨識度，避免異常細胞丟失及污染，制片質量高，可提高宮頸上皮異常細胞檢出率。前期調查發現，有規律性生活成年女性TCT陽性率約為6.2%～7.7%[10]。本研究調查結果與之相近，提示有規律性生活成年女性有較高的宮頸病變發生風險。且本研究發現，TCT診斷與組織病理活檢符合率為52.83%，略低于師曉艷等[11]報道結果，考慮可能與基礎樣本量差異所造成統計學偏差有關。本研究結果提示，隨宮頸病變程度的上升，TCT陽性率增加，尤其宮頸癌陽性率高達100.00%，提示TCT篩查可在一定程度上反映宮頸病變嚴重程度，但其對癌前病變篩查準確率不及尤小燕等[12]報道HPV篩查，提示TCT對宮頸癌前病變篩查存在局限，考慮主要與采樣過程中部分樣本黏液及血液多，導致涂片染色過深、鱗狀細胞丟失有關；同時受檢驗人員主觀因素影響導致結果出現偏差；另少部分應用免疫抑制劑干擾細胞學篩查結果，導致誤診及漏診。故在行TCT篩查時不僅需嚴格控制制片、染色過程，同時需選擇豐富經驗細胞學檢測技術人員，盡可能減少主觀因素對TCT篩查結果的干擾，以提高TCT診斷準確率。

已證實高危HPV持續感染是宮頸癌前病變及宮頸癌發生的必要條件[13]。目前已將HPV感染檢測作為篩查高危宮頸癌感染群體的常用手段。且通過HC-Ⅱ技術利用化學發光法對捕捉抗體信號放大，將試管法改良為96孔板法，較第1代篩查工作效率更高，且可降低成本，適用于大樣本篩查。調查顯示，大多數宮頸癌前病變患者皆伴HPV感染，且數十種高危HPV亞型均與宮頸癌發病有關，包括HPV 16、52等亞型[14]。本研究對984例有規律性生活成年女性進行HPV篩查，發現HPV感染率高達25.61%，主要以高危HPV亞型感染為主，包括HPV 16(35.32%)、HPV 52(25.79%)、HPV 58(19.44%)、HPV 18(9.52%)等，與上述結論一致，進一步證實高危型HPV感染在宮頸癌前病變及宮頸癌發病過程中有重要作用，且其中較大一部分人群為多重感染患者，多重感染率達17.46%，表明多重感染患者有更高的宮頸癌前病變及宮頸癌發生風險。本研究還發現，在宮頸組織病理學證實為CIN 1級、CIN 2級、CIN 3級及宮頸癌患者中HPV感染率分別為75.76%、87.50%、85.71%、100.00%，有明顯上升趨勢，整體與組織病理學符合率高達81.13%，明顯高于TCT篩查，說明HPV DNA篩查用于宮頸癌前病變及宮頸癌篩查相較TCT價值更高，且HPV感染率隨宮頸病變程度增加而上升。本組結果還顯示，細胞學確診為NILM、ASC-US、ASC-H、LISIL、HSIL、SCC及AGC的TCT陽性患者HPV陽性率分別為20.31%、77.27%、66.67、90.91%、93.33%、100.00%、100.00%，除ASC-H外，整體HPV陽性率隨TBS分級而上升，提示細TBS分級與HPV感染存在一定的相關性，隨細胞學嚴重程度的上升而增加。王美英等[15]認為，將T CT與HPV DNA聯合檢測有助于提高CIN及宮頸癌篩查準確性。本研究結果顯示，TCT+HPV篩查與組織病理學符合率高于單獨應用TCT篩查，支撐以上結論，但TCT+HPV聯合篩查與病理符合率略高于HPV篩查，但數據比較未呈現統計學意義，可能與所選擇人群、地區差異造成統計學偏差有關，但仍提示HPV DNA篩查可作為TCT細胞學篩查的較好補充。

但CIN、最終篩查方案仍需視不同地區、不同受試對象衛生資源、經濟狀況、患病風險等具體情況而定，需綜合考慮成本、技術條件等客觀條件。對部分貧困、經濟欠發達地區女性癌前病變篩查不建議同時行TCT+HPV篩查，更建議首選HPV篩查，對HPV無法確診可疑CIN及宮頸癌可聯合TCT、組織活檢進一步篩查確診。而對經濟條件較發達的地區可實現TCT+HPV同步篩查，以提高CIN、宮頸癌檢出率，盡早治療，以改善CIN及宮頸癌預后。