上海市青浦區社區居民分級診療和雙向轉診現狀調查及影響因素研究

高中，張紅梅

（上海市青浦區白鶴鎮社區衛生服務中心，上海 201709）

0 引言

2015年6月10日，上海市市政府召開社區衛生服務綜合改革推進會，下發《關于進一步深化上海市社區衛生服務綜合改革與發展的知道意見》及8個配套文件[1]，文件明確提出到2020年，上海的社區衛生服務中心（以下簡稱“社區醫院”）將從原來的服務機構定位，轉變為具有5大功能的平臺。近幾年，青浦區按照中央和上海市有關部門的要求，緊抓改革要點、瞄準改革難點，認真落實改革要求，制定和發布了《關于推進分級診療制度建設實施意見》《青浦區復旦大學附屬中山醫院青浦分院醫聯體實施方案》等文件，以建立中山醫院青浦分院醫聯體為載體，加快區域醫療中心和分級診療建設[2-3]。不管是國家通過的醫改目標，還是上海的社區衛生綜合改革，目標都是相同的，以基層首診為導向，在居民自愿前提下大力推廣家庭醫生簽約服務，在公立醫院全面建立縱向醫聯體，推動建立“以人為中心”的健康管理制度，推進分級診療有序開展，把社區首診、雙向轉診落到實處，實現社區醫院和二三級醫院的上下聯動，并建立健全相關體系的保障機制，逐步緩解居民看病難、看病貴的問題，進而構建良好的醫患關系[4-5]。本文通過對青浦區社區衛生綜合改革背景下的社區醫院患者就診習慣及分級診療認知等內容進行調查分析，找出青浦區推進家庭醫生“1+1+1”簽約基礎上的分級診療、雙向轉診等過程中存在的不足，為青浦區衛生行政部門更深入的推進醫療改革提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年9月-2021年2月，通過分層整群隨機抽樣的方法，按照青浦區東、中、西3個片區進行分層，然后在各片區隨機抽取1家社區醫院，即徐涇鎮、白鶴鎮、朱家角鎮3家社區醫院患者納入研究。研究對象納入標準：①本地居住滿6個月及以上的居民；②自愿參加和配合調查。排除標準：①居住不滿6個月的居民；②有精神病史，或不能正確表達、不能理解調查內容的居民。同時與青浦區衛健委職能部門進行政策了解和溝通[6]。本次研究，共發放800份調查問卷，回收有效問卷744份。

1.2 研究方法和內容

1.2.1 問卷調查

根據研究目的，參照相關文獻研究[7]，課題組自行設計《關于分級診療和雙向轉診認知及滿意度問卷調查》，包括社區居民基本信息、就診現狀、對雙向轉診認知等3部分信息。

1.2.2 現場調查

3家社區衛生服務中心開展分級診療及醫聯體運行現狀調查，調取收集近幾年轉診數據、門診數據等材料供研究。

1.3 質量控制

對調查人員進行培訓，闡述目的、注意事項等。調查前，征得研究對象知情同意；調查后，認真核對，剔除不合格問卷。通過多方面把控，確保問卷調查質量。

1.4 統計學方法

在Excel軟件建立數據庫，并對調查數據進行描述性分析，運用SPSS 19.0軟件進行數據處理和統計學分析，計數資料間采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

2.1.1 居民基本情況

參與問卷調查的居民中，以男性居多，為396人，占53.23%；年齡以41歲及以上為主，占82.26%；文化程度以初中及以下為主，占74.46%；月收入以5000元以下為主，占66.67%；其中，有城鎮居民保險占61.29%。

2.1.2 分級診療情況

3家社區醫院近3年的年度門診量平均分別為徐涇28.5萬人/年、白鶴24.3萬人/年、朱家角25.8萬人/年。其中，近3年在“1+1+1”管理平臺上的年度轉診（上轉）平均人數為徐涇27人/年、白鶴112人/年、朱家角55人/年，上級醫院下轉社區醫院的下轉患者數量均為0。

2.2 社區居民就醫行為調查及社區醫院首診影響因素分析

2.2.1 社區居民就醫行為調查

社區居民就醫情況調查結果顯示，就醫習慣首選社區衛生服務中心的比例最高，為68.28%；70.97%社區居民選擇慢性病在社區醫院首診；77.42%社區居民選擇普通常見感冒在社區醫院首診；而只有5.38%的社區居民選擇疑難雜癥和急重癥在社區醫院首診。詳見表1。

表1 社區居民就醫行為調查結果分析

2.2.2 社區醫院首診影響因素分析

卡方檢驗結果顯示，隨著年齡的增大，選擇社區醫院首診的比例越高（χ2=88.03，P<0.01）；學歷越高，選擇社區醫院首診的比例越低（χ2=229.12，P<0.01）；收入越高，選擇社區醫院首診的比例越低（χ2=87.87，P<0.01）；具有城鎮居民保險社區首診率高于具有城鎮職工保險的居民（χ2=308.75，P<0.01）。詳見表2。

表2 社區醫院首診影響因素分析（例）

2.3 社區居民雙向轉診現狀及影響因素分析

2.3.1 社區居民對雙向轉診的認知情況

調查結果顯示，雙向轉診的知曉率僅為49.46%，但雙向轉診的滿意度為95.65%，其中，經歷過轉診占25.81%，并以上轉為主，占70.83%。詳見表3。

表3 社區居民雙向轉診認知情況結果分析

2.3.2 社區居民對雙向轉診的態度

主要上轉的原因是上級醫院醫療水平高（26.97%），其次是病情需要（22.47%）；拒絕上轉的原因主要是離家遠，不方便（31.25%），其次是過多的開藥和檢查（21.25%）；愿意下轉的主要原因為離家近，方便（25.56%），其次是醫保定點機構（19.43%）；拒絕下轉的主要原因是藥品種類不全（34.38%），其次是檢查設備有限，不能滿足治療需求（29.38%）。

2.3.3 社區居民認為影響雙向轉診的因素

調查結果顯示，28.57%的居民認為“宣傳力度不夠，患者不了解雙向轉診”；74.19%的居民選擇自由轉診；66.67%的居民認為轉診的決定權應該在患者手上；40.63%的居民通過“社區醫院醫務人員宣傳”了解到雙向轉診。詳見表4。

表4 社區居民認為影響雙向轉診的因素分析

2.3.4 社區居民對醫聯體的認識情況

調查結果顯示，社區居民對本區域的醫療聯合體的知曉率為56.99%，82.80%的社區居民認為醫聯體對雙向轉診有幫助。

3 討論

上海市青浦區自從2015年啟動社區衛生綜合改革以來，堅持“以人為中心”的健康管理理念，完善家庭醫生制度、推進“1+1+1”簽約服務，大力宣傳分級診療，逐步推進和落實社區首診、雙向轉診等措施，并通過多項配套措施予以支撐，努力讓群眾在家門口就可以“看好小病、管好慢病”。截至2020年12月31日，青浦區家庭醫生簽約率為28.88%，“1+1+1”組合內就診率在70%～80%。

研究結果顯示，56.99%的居民聽說過中山青浦分院醫療聯合體，知曉率較低，今后工作中應加強醫聯體宣傳，讓群眾知道醫聯體的便利和實惠[8]。有81.72%的居民認同社區首診，68.28%的居民在患輕癥或慢性病時會選擇社區醫院作為首診醫院，而31.72%的居民會選擇直接到青浦二三級醫院或區外三級醫院就診。卡方檢驗結果顯示，不同年齡、學歷、收入、醫保類型首診差異均有統計學意義（P<0.01），未在社區首診的居民中，年齡低、學歷高、收入高的人群占比最大[9]，說明人們對醫療服務的要求越來越高，社區醫院現有條件不符合這部分人就醫的愿望，因此要想不斷提高社區首診率，必須大力提升社區衛生服務能力[10]，包括引進優秀人才、提高現有全科醫生診療水平、完善社區檢驗和影像中心建設，持續推進“1+1+1”組合簽約，推動青浦優質資源下沉，在社區醫院開出專家門診、特色門診，做實“全專結合”服務，吸引廣大群眾到社區放心的首診，從而扭轉長期很多居民看病就醫往大醫院扎堆的不合理就醫秩序，讓優質醫療資源更多用于群眾的必需、急需[11-12]。

對于雙向轉診方面，調查發現大多醫務人員認為醫生有決定雙向轉診的權利，同時完善雙向轉診管理制度和信息系統、提高基層首診能力等，都有助于促進雙向轉診的良性發展[13]。本次調查顯示65.6%的居民都知道雙向轉診，有 45.97%的居民有過轉診經歷，且都為上轉，其中97.97%的居民為自行到區內或區外二三級醫院就診，就診方式主要通過官網、支付寶或微信掛號等方式，只有2.03%的人是通過家庭醫生“1+1+1”平臺預約掛號上轉診療。可見絕大多數居民采取自由轉診的模式，跳過社區直接到上級醫院進行診療，且隨著智能手機的快速發展，群眾只要通過智能手機就能快速、便利的完成專家的預約掛號。這也一定程度上削弱了上海市社區衛生綜合改革中推行簽約、預留專家號源的吸引力。從三家社區醫院三年的“1+1+1”轉診數據中可以看出，通過家庭醫生實現上轉的患者非常少，絕大多數居民都在自由診療，而這少部分轉診的人中有很多是不得不在社區進行轉診的居民醫療保險患者。轉診數據顯示，目前雙向轉診制度下還僅是單向上轉，沒有因手術或重癥治療穩定后從上級醫院下轉社區醫院進一步康復治療的患者。僅有7.8%的居民表示愿意在上級醫院完成主要治療后下轉社區醫院進一步康復性治療，說明居民在雙向轉診中對上轉的接受程度遠遠大于下轉的接受程度，反映的還是居民對社區醫療機構的醫療水平的不信任[14]。

上海青浦區社區衛生綜合改革賦予了廣大社區醫療機構承擔基本醫療服務職能和充當居民健康守門人的角色。改革步伐已進入到第六年，社區的醫療水平、服務觀念、服務模式等都發生了很大的提升和變化，家庭醫生服簽約服務穩步推進，吸引了越來越多的居民來到社區首診、配藥，門診量較改革前大幅提升。但青浦區分級診療制度的落實還要繼續努力，社區首診、雙向轉診等核心政策還需不斷推進，并通過軟硬件提升、優惠政策配套等措施進行支撐。應加強社區服務能力變化及社區首診、雙向轉診政策的多維度宣傳，逐步提高居民認知度，從而糾正群眾保守的就醫觀念和對社區醫院的偏見。努力構建和推廣 “社區醫生+專家”的“全專結合”型服務團隊，彌補社區醫療條件受限、醫生臨床經驗缺乏等不足。利用互聯網遠程技術跨越時空，探索在社區醫院建立遠程專家會診模式，實現基層醫生與大醫院專家之間信息的實時共享和高效溝通，讓患者更加快捷[15]。同時提高青浦區二三級醫院的醫療水平、服務質量和診療便利性，讓群眾排隊少、繳費快、診療舒心。不斷完善家庭醫生“1+1+1”簽約管理系統，實現不同醫院雙向轉診系統的連接、結果反饋查詢等功能上線。綜上所述，提高青浦區社區衛生服務質量、配套措施加以支撐、多渠道宣傳引導是分級診療和雙向轉診制度能否順利推進的最關鍵所在[16]。