LC聯(lián)合腹腔鏡經(jīng)膽囊管探查取石術治療膽囊結石合并膽總管結石的效果分析

陳俊

（廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院 普外科，廣東 深圳 518116）

0 引言

膽總管處結石常由膽囊內(nèi)結石經(jīng)膽囊管排出所致，多數(shù)以膽色素結石為主，結石好發(fā)于膽總管下段，其形成主要與膽汁淤積、膽道感染及膽道蛔蟲等有關，膽囊結石合并膽總管結石患者約占10%～20%，一般情況下滯留于膽總管內(nèi)的結石常會引起各種兇險病理損害，病情較嚴重，極易造成繼發(fā)性梗阻感染，主要表現(xiàn)為對穿性背痛及上腹絞痛，同時還會出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、黃疸，為此疾病最典型的三聯(lián)癥狀[1]，需及時行手術治療。臨床上常采取常規(guī)膽總管切開聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療，可達到取出膽總管處結石的效果，同時將膽囊結石消除，主要在全身麻醉下將膽囊周圍黏連及Calot三角分離，以解剖解剖已顯露的膽囊管全程，后再膽道鏡檢查后采用無損傷鉗將膽囊壁施壓以促使結石排出，但由于此種治療手段創(chuàng)傷性較大，需切開膽總管，易增加術中出血量及術后感染概率[2]，因此探尋更為合適的手術方案尤為重要。LC聯(lián)合腹腔鏡經(jīng)膽囊管探查取石術是于膽囊管置入膽道鏡探查膽道結石并取出的方式，創(chuàng)傷性較小，可清晰觀測到膽管內(nèi)結石[3]，此手術方案或許可有效解決傳統(tǒng)手術不足之處，基于此，本研究將探討LC聯(lián)合腹腔鏡經(jīng)膽囊管探查取石術治療膽囊結石合并膽總管結石的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者、家屬同意及醫(yī)院倫理委員會批準將我院2019年2月-2020年4月收治的100例膽囊結石合并膽總管結石患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=50）和觀察組（n=50）。對照組男26例，女24例；年齡44～69歲，平均（56.29±5.88）歲；膽管結石直徑2～3cm，平均（2.51±0.08）cm，膽總管結石數(shù)量2～4顆，平均數(shù)量（2.43±0.04）顆。觀察組男23例，女27例；年齡44～69歲，平均（56.47±6.01）歲；膽管結石直徑2～3cm，平均（2.54±0.07）cm，膽總管結石數(shù)量2～4顆，平均（2.47±0.03）顆。上述資料兩組患者對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①術前麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級；②行B超及MRCP檢查為膽囊結石合并膽總管結石；③無腹部手術史。

排除標準：①肝硬化及腫瘤者；②急性化膿性梗阻性膽管炎；③對手術不耐受。

1.2 方法

對照組：給予LC聯(lián)合膽總管切開探查取石治療，氣管插管全身麻醉，置患者于頭高腳低位，同時將右側肢體抬高30°，使用傳統(tǒng)法戳四孔，將膽囊周圍黏連及Calot三角分離，并將膽囊動脈夾閉，并解剖已顯露的膽囊管全程。去除膽總管前方軟組織，并在膽總管上段用電鉤行縱行切開約1.5cm，用膽道鏡檢查后，用無損傷鉗向膽總管壁施加壓力以推出下端結石，同時用取石網(wǎng)籃通過膽道鏡指引取出剩余結石以確保完全取出結石，將結石取出后根據(jù)患者情況選擇T管引流或4-0可吸收線縫合膽管切開處，同時根據(jù)患者情況選擇是否放置肝下負壓引流管。

觀察組：給予LC聯(lián)合腹腔鏡經(jīng)膽囊管探查取石術治療。用手術剪將膽囊管前壁剪開約1/2，后用分離鉗向膽囊管處擴張膽囊管腔及螺旋瓣至膽汁流出，經(jīng)膽囊管切口置入5mm纖維膽道鏡，同時將其插入膽總管（沿膽囊管方向插管），如果進入膽囊管較困難可采取以下措施：①利用網(wǎng)籃引導將其沿膽囊管向膽總管插入，并沿網(wǎng)籃插入膽道鏡；②將膽囊管縱向劈開使其切口形成T型而擴大與膽道鏡的接觸面積；③將膽囊管與膽總管匯入部分切開3～5mm，擴大管徑，而后膽總管取石。待結石全部取出后，膽囊管匯入部分切開處用4-0可吸收線縫合；未切開者可用吸收夾將其夾閉，所有患者均不行T管引流，根據(jù)患者情況放置負壓引流管。

兩組均最后均行常規(guī)方法將膽囊切除，于術后2～3d觀察無出血及膽漏即可拔除負壓引流管，若仍有膽漏情況則需繼續(xù)引流至每天小于5mL再拔除，囑T管留置者術后一個月門診做膽囊造影，證實無結石殘留后將其拔除。術后隨訪半年。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組治療效果、圍手術期狀況、胃腸癥狀與結石清除情況及并發(fā)癥。

（1）治療效果[4]：術后48小時，根據(jù)癥狀及排石情況評價為顯效（無疼痛癥狀，膽管造影顯示無已無結石）；有效（疼痛明顯緩解，膽管造影顯示無結石）；無效（疼痛癥狀明顯，膽管造影顯示仍有殘余結石）。總有效率=（顯效+有效）/總人數(shù)×100%。

（2）圍手術期狀況：觀察并記錄患者術中出血量、肛門排氣時間、手術時間、引流管留置時間及住院時間。

（3）胃腸癥狀與結石清除情況：手術前及術后48h，根據(jù)GSRS量表評分評價患者胃腸癥狀，總分105分，分值越高代表胃腸癥狀越嚴重；根據(jù)B超及膽管造影檢查結石清除情況。

（4）并發(fā)癥：手術后，觀察并記錄患者發(fā)生腹腔感染、胰腺炎、膽漏、膽管炎及膽道出血等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果對比

觀察組總有效率（96.00%）與對照組（94.00%）對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果對比 [n（%）]

2.2 兩組患者圍手術狀況對比

觀察組術中出血量少于對照組，肛門排氣時間、手術時間、引流管留置時間及住院時間均短于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術狀況對比（）

表2 兩組患者圍手術狀況對比（）

2.3 兩組患者胃腸癥狀與結石清除情況對比

術前，兩組GSRS分值對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后，兩組分值均降低，而觀察組GSRS分值低于對照組（P<0.05），觀察組結石清除率（96.00%）與對照組（94.00%）對比無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者胃腸癥狀與結石清除情況對比

2.4 兩組患者并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）低于對照組（16.00%）（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥對比 [n（%）]

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石是較為嚴重的結石類型，若不及時取出結石，易引起膽管梗阻、膽道化膿性病變嚴重后果等[5]。臨床最常選用的手術方式為LC聯(lián)合傳統(tǒng)膽總管切開探查取石，可達到取出膽管結石目的，但此手術創(chuàng)傷較大，易引起術中出血量增大及增加手術時間，同時對術后恢復情況較慢[6]。為此探討較為合適的手術方案治療膽囊結石合并膽總管結石尤為重要。

LTCBDE是通過微創(chuàng)手術將沿膽囊管方向置入纖維膽囊鏡，并將管腔擴張以使膽汁流出，同時在膽道鏡下觀察并取出結石，具有創(chuàng)傷小，視野清晰等優(yōu)點。

本研究中，觀察組總有效率（96.00%）與對照組（94.00%）對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）低于對照組（16.00%）（P<0.05），說明LC聯(lián)合LTCBDE治療膽囊結石合并膽總管結石不影響治療效果，并能降低術后并發(fā)癥。可能是因為LTCBDE是通過傳統(tǒng)法戳孔，同時將膽道鏡經(jīng)膽囊管置入膽總管，可顯著降低傳統(tǒng)膽管切開術較大創(chuàng)口而引起的術后疼痛增加[7]，且此種方案在膽道鏡下操作，視野更為清晰全面，可全方位觀測到結石位置，因此不影響結石取出及治療效果，由于手術創(chuàng)傷較小，可顯著降低感染概率，同時減少術后出血情況，因此更能減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

本研究中，觀察組術中出血量少于對照組，肛門排氣時間、手術時間、引流管留置時間及住院時間均短于對照組（P<0.05），說明LC聯(lián)合LTCBDE治療膽囊結石合并膽總管結石可有效改善圍手術期情況。可能是因為此方案無需對膽管等部位行大型切口，減少術中腹腔臟器與空氣接觸時間及接觸部位，降低腹腔中二氧化碳滯留量，同時不會造成因膽管切開術引起的腹腔臟器黏膜液丟失，從而縮短肛門排氣時間[9]，而微創(chuàng)手術更能減少術中出血量、縮短手術時間，提高恢復情況，從而縮短住院時間及引流管留置時間[10]。

GSRS評分是評價胃腸癥狀的重要標準[11]。本研究中兩組分值均降低，而觀察組GSRS分值低于對照組（P<0.05），結石清除率（96.00%）與對照組（94.00%）對比無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明LC聯(lián)合LTCBDE治療膽囊結石合并膽總管結石可顯著降低胃腸道癥狀，同時不影響結石清除效果。可能是因為此手術方案屬微創(chuàng)，有效降低了腹腔臟器與外界接觸機會，改善因二氧化碳滯留及臟器黏膜液體減少引起的胃腸蠕動減慢而出現(xiàn)一系列胃腸道癥狀，同時通過膽道鏡可清晰觀察手術視野，觀測結石位置，所以并不影響結石清除率及治療效果，這與王浩龍等[12]的研究結果一致（觀察組結石清除率95.35%，對照組93.18%）。

綜上所述，LC聯(lián)合LTCBDE治療膽囊結石合并膽總管結石可顯著減輕胃腸癥狀，改善圍手術期狀況，并不影響結石清除率及治療效果，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。