電視胸腔鏡手術對周圍型孤立性肺小結節的診療價值

肖國澤，陳厚賞，敖小鳳

（陽江市人民醫院 心胸外科，廣東 陽江 529500）

0 引言

肺部孤立性結節主要是指肺實質內產生的直徑≤3.0cm的單發圓形/類圓形腫塊病灶，其中將結節直徑≤1.0cm稱為小結節，此類型結節通常不伴有肺門、縱膈淋巴結腫大等病理變化，也無咳嗽、肺不張等癥狀，極易被醫師、患者忽視而漏診[1]。因此，積極探索一種準確率高、創傷少的周圍型孤立性肺小結節診斷方案具有重要的意義。雖然近年隨著多層螺旋CT飛速發展，肺小結節的診斷準確率顯著升高，但部分患者仍有假陽性、假陰性的結果，導致誤診而錯過最佳診療時機。以往也有學者應用開胸探查術明確肺小結節的性質，但其對患者創傷較大，術后并發癥發生率高，推廣受限[2]。電視胸腔鏡為新型的微創技術，當前已廣泛應用于胸部疾病診療中，且有研究證實其在孤立性肺結節診療中可獲得良好的效果[3]。現為進一步明確電視胸腔鏡在周圍型孤立性肺小結節中的應用價值，特進行對照試驗，具體過程如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年9月-2021年5月在陽江市人民醫院行手術治療的60例周圍型孤立性肺小結節患者的臨床資料。納入標準：均符合《肺結節診治中國專家共識（2018年版）》[4]的相關診斷標準，肺部CT顯示為孤立性肺小結節，患者自愿接受手術診療，且術后病理活檢結果明確，臨床資料齊全；排除標準：排除中央型肺結節、轉移性惡性腫瘤、多發性肺結節患者。根據其手術方案不同分為開胸組（n=30）和胸腔鏡組（n=30），開胸組中男17例，女13例；年齡41～68歲，平均（48.69±5.83）歲；結節位置：4例左上葉，9例左下葉，5例右上葉，4例右中葉，8例右下葉；結節最大直徑4～10mm，平均（7.69±2.10）mm。胸腔鏡組中男16例，女14例；年齡38～70歲，平均（48.10±6.17）歲；結節位置：2例左上葉，10例左下葉，5例右上葉，6例右中葉，7例右下葉；結節最大直徑5～10mm，平均（7.72±2.05）mm，兩組基線資料對比差異無統計學意義（P>0.05）。本研究獲得本院醫學倫理委員會審批同意。

1.2 方法

兩組均進行手術診療，①術前檢查及準備：患者進行常規術前檢查及手術準備，排除手術禁忌證，必要時在CT引導下用膠水行肺結節穿刺定位；②麻醉和體位：經氣管插管靜脈復合麻醉，單肺通氣，健側臥位，術側肺完全塌陷。

胸腔鏡組在電視胸腔鏡下進行手術診療，具體內容：患者取健側臥位，于腋中線第7肋間作5.0mm切口作為觀察孔，另取腋前線第3或第4肋間3.0cm切口作為操作孔。在觀察孔置入胸腔鏡，根據術前影像學檢查顯示的病變位置，或CT引導膠水定位的位置明確病灶位置，順次探查病變肺的肋面、膈面和縱膈面，定位后電鉤燒灼結節投影的肺表面進行標記。經操作孔置入內鏡切割吻合器，楔形切除周圍型孤立性肺小結節及周圍少許肺組織，放入標本袋自操作孔取出。標本即刻送檢病理室快速冰凍病理檢查。

開胸組行開胸手術診療，具體內容：在胸部標準后外側作12～15cm縱向切口開胸，經肋間途徑進入胸腔，根據術前CT檢查結果、術中視診、觸診定位病灶，用直線型切割縫合器取少量病灶肺組織進行快速冰凍病理檢查。

兩組快速冰凍病理檢查結果顯示，良性病變患者常規清潔術區，退出胸腔鏡器械，置管引流，縫合胸壁切口，術畢。惡性病變患者，如原位癌、非典型增生患者僅行肺楔形切除術或淋巴結采樣；微浸潤癌、腺癌患者則根據患者情況行肺葉或肺段切除術+淋巴結清掃術，晚期肺癌則根據基因檢測報告行化療或靶向、免疫治療。

1.3 觀察指標

①對比兩組的手術時間、術中失血量、術后胸腔引流管留置時間以及術后并發癥發生狀況；②對比兩組術后并發癥發生率；③以術后病理切片為標準，對比兩組術中快速冰凍病理檢查對病理分型的診斷準確率。

1.4 統計學方法

選用SPSS 20.0統計學軟件，計量資料以（均值±標準差）描述，兩組間對比行t檢驗；計數資料以百分比描述，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況對比

胸腔鏡組手術時間、術中出血量、術后胸腔引流管留置時間均明顯少于開胸組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況對比

2.2 兩組術后并發癥發生率對比

胸腔鏡組術后并發癥發生率為0，較對照組的13.33%明顯減少（χ2=4.286，P=0.038）。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率對比

2.3 兩組術中快速冰凍病理檢查結果對比

以術后病理切片檢出結果為標準，兩組術中快速冰凍病理檢查對病理分型的診斷符合率對比差異無統計學意義（χ2=1.017，P=0.313）。見表3。

表3 兩組術中快速冰凍病理檢查結果對比

3 討論

周圍型孤立性肺小結節為胸外科中較為常見的且較難確診的疾病，近年隨著人們健康意識不斷增強以及影像學診斷技術的飛速發展，本病檢出率越來越高。相關流行病學調查顯示[5]，在臨床中約50%～70%孤立性肺小結節屬于良性病變，另35%～50%屬于惡性病變。有學者認為[6]，孤立性肺結節的良惡性判斷決定著治療方案的制定和患者的預后轉歸。也有研究報道[7]，TNM臨床分期Ⅰ期的患者經手術切除病灶后5年生存率≥65%，故早發現并準確的鑒別病灶的病理性質，明確臨床分期，制定合理的治療方案，能夠有效的改善患者的預后。但不管是良性結節還是惡性結節均無特異性癥狀，有的僅表現為咳嗽、胸痛，癥狀不典型，有的無癥狀，故單純依賴臨床癥狀體征難以診斷肺小結節。當前在臨床上，影像學檢查手段可以發現3mm以上的肺結節，但單純依靠影像學技術難以準確判斷肺結節性質。

針對周圍型、孤立性肺結節的治療，根據臨床醫生的判斷，可考慮行胸腔鏡手術切除，明確病理，良性病變切除病灶即可，可以消除患者的心理負擔，惡性病變則根據其腫塊大小、病理分型、分期等決定是否需要進行肺段或肺葉切除術+淋巴結清掃術或者行腫瘤的綜合治療。以往臨床應用開胸探查術對肺結節進行探查，但對于肺小結節，尤其是純磨玻璃密度小結節，肉眼難以察看，觸診也不易觸及，不能準確地明確切除范圍，若為求診斷明確反復擠壓肺組織可引起惡性病變播散、轉移，故為了避免病灶殘留、癌細胞播散往往會實施肺葉切除術，對患者機體傷害較大，肺功能嚴重受損[8]。

電視胸腔鏡為近年胸外科常用的先進診療技術，目前已有大量研究證實[9-10]，電視胸腔鏡能夠有效切除孤立性肺結節，定性診斷價值與治療效果與傳統開胸手術相當。本研究將電視胸腔鏡應用于孤立性肺小結節中，結果也顯示，胸腔鏡組手術時間、術中出血量、術后胸腔引流管留置時間以及術后并發癥發生率均明顯少于開胸組，電視胸腔鏡術中冷凍病理檢查的診斷符合率與開胸組無明顯的差異，可準確鑒別出原位癌、微浸潤癌、腺癌、非典型增生、晚期肺癌病例，為治療方案制定提供可靠的依據，說明電視胸腔鏡可一次性完成周圍型孤立性肺小結節的診治，減少患者不必要的反復檢查，同時還可對良性病灶進行根治性切除，避免良性病變向惡變的可能，對于惡性病灶也能夠及時性根治性切除術和淋巴結清掃，最大程度改善患者預后，減少過度治療[11]。但需注意，電視胸腔鏡手術診療肺小結節的關鍵在于腫塊定位，本研究應用CT定位法明確病灶的位置，指導外科醫師在胸腔鏡下精準切除肺結節，保證手術順利。

綜上所述，電視胸腔鏡手術治療周圍型孤立性肺小結節安全有效，并發癥少，且診斷準確率高，有良好的臨床推廣價值。