腹水超濾濃縮回輸聯(lián)合多巴胺及呋塞米腹腔注射治療頑固性腹水的臨床研究

古寶歡，楊振輝，曾劍清

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院 感染性疾病科（肝臟內(nèi)科），廣東 梅州 5 140000）

0 引言

頑固性腹水作為晚期肝硬化患者常見并發(fā)癥，其臨床上以腹水量大、腹水持續(xù)時間超過三個月作主要表現(xiàn)，經(jīng)常規(guī)尿檢可見患者尿鈉、血鈉、尿鉀及腎血漿血流量和腎小球濾過率等指標(biāo)水平顯著下降，并低于正常范圍[1-2]。與此同時，臨床指出患者通常存在循環(huán)功能差、內(nèi)臟血管床淤血問題明顯、利尿效果不佳、心排血量和腎血流量低等生理情況，若不及時予以有效措施改善患者臨床癥狀，隨著病情進展會提高其肝腎綜合征病發(fā)風(fēng)險，嚴(yán)重者還會引發(fā)電解質(zhì)失衡，威脅其生命健康安全，降低患者生存質(zhì)量[3-4]。歷年來，臨床多以常規(guī)內(nèi)科治療作為頑固性腹水患者首選方案，但療效并不顯著，且利尿劑使用過度和腹水過量排放，還可能會加劇患者病情，造成其他嚴(yán)重并發(fā)癥，提高患者死亡風(fēng)險。基于此，臨床表明針對腹水量大、合并低蛋白血癥、對利尿劑無反應(yīng)或敏感性等情況患者，可予以腹水超濾濃縮回輸手術(shù)進行治療，能及時改善其臨床癥狀來控制病情進展。與此同時，聯(lián)合多巴胺及呋塞米腹腔注射來強化患者治療效果，能有效改善其肝腎功能，且藥物安全性較高，聯(lián)合治療能發(fā)揮二者的協(xié)同之效，是對高患者治療有效率有積極影響[5]。綜合上述觀點，本次研究現(xiàn)將2020年1月-2021年10月于我院收治的頑固性腹水患者中抽出60例作觀察對象行臨床分析，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年1月-2021年10月于我院收治的頑固性腹水患者中抽出60例作觀察對象，以治療方法差異性進行觀察、對照分組，每組30例。觀察組男16例，女14例；年齡30～70歲，平均（51.58±4.82）歲；肝功能分級：B級8例，C級22例；病癥類型：乙肝肝硬化20例，丙肝肝硬化3例，酒精性肝硬化7例。對照組男18例，女12例；年齡32～70歲，平均（52.68±5.40）歲；肝功能分級：B級7例，C級23例；病癥類型：乙肝肝硬化19例，丙肝肝硬化5例，酒精性肝硬化6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)常規(guī)完善腹水常規(guī)、生化、肝臟彩色多普勒超聲等檢查，符合頑固性腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均因常規(guī)藥物治療后腹水問題難以消退或?qū)騽o法耐受而選擇二次治療，治療前未出現(xiàn)其他并發(fā)癥（如上消化道出血、腹水感染、電解質(zhì)紊亂和肝性腦病），并對本次研究保有知情同意權(quán)，研究均經(jīng)醫(yī)院倫理會審批。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對合并感染性腹水及癌性腹水、嚴(yán)重肝性腦病、近1個月顯示消化道出血、凝血功能障礙等癥狀患者，均不納入研究所選范圍。

1.3 方法

兩組患者均予以利尿、保肝等常規(guī)治療。

觀察組在此基礎(chǔ)上，采取腹水超濾濃縮回輸聯(lián)合多巴胺及呋塞米腹腔注射作為治療方案，具體步驟如下：系統(tǒng)選擇北京偉力新世紀(jì)科技公司的WLFHY-500 型偉力電腦腹水超濾、濃縮回輸系統(tǒng)，在進行腹腔穿刺前，先取0.9%氯化鈉注射液預(yù)充超濾管。然后指導(dǎo)患者將尿液排空，體位取平臥姿勢，嚴(yán)格遵循無菌操作理念完成左、下腹及右下腹的消毒工作，后鋪無菌巾，首個穿刺點選擇左下腹、臍與左髂前上棘連線的中外1/3位置，選擇16 GA多側(cè)孔留置針，在不碰觸血管前提下進行腹腔穿刺，再連接上超濾器上的輸出端，在借動力泵基礎(chǔ)上由導(dǎo)管轉(zhuǎn)流腹水，以90～150mL/min為泵Ⅰ流速，保證超濾器裝置中空纖維外能維持在負(fù)壓狀態(tài)。腹水流通過濾過器，選擇右下腹，臍和右髂前上棘連線的中和1/3處作第二個穿刺點，進行單孔留置針穿刺，與回輸端連接形成一個環(huán)路，其中泵Ⅰ的 1/3～2/3即為流量(泵Ⅱ)，即可進行持續(xù)性腹腔回輸，濾出水及中、小分子等物質(zhì)，之后進行重復(fù)轉(zhuǎn)流超濾，直到濾出液達到預(yù)定的流量或無液體流出。腹水超濾濃縮回輸結(jié)束時，分別取20 mg多巴胺（國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041357）、40mg呋塞米（福建金山生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H35020525）予以患者進行腹腔注射，然后依序完成消毒、無菌包扎等流程，術(shù)后腹部用腹帶進行捆扎。

對照組選擇腹水超濾濃縮回輸為治療方案，具體步驟參照觀察組。兩組患者均每間隔7～10d進行1次治療，3次為1個療程，然后觀察其臨床癥狀和體征指標(biāo)變化。

1.4 療效評估

結(jié)合患者臨床癥狀改善情況進行療效評估，分為顯效、有效、無效。顯效：患者治療后，尿量與治療前相比，每日持續(xù)增加500mL，腹脹、食欲下降等癥狀有明顯改善，腹水消失或僅有少量，改善持續(xù)時間超過90d；有效：患者尿量相對治療前增加，腹脹、食欲下降等癥狀有一定程度改善，腹水情況在實施治療后開始明顯減少，30d后存在腹水不斷增加現(xiàn)象；無效：上述情況均未出現(xiàn)，患者尿量、腹水淤積和臨床癥狀與治療前比較無變化。治療有效率=顯效率+有效率。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄患者治療前后的體征指標(biāo)（腹圍、體重、24小時尿量）、實驗室指標(biāo)（血鈉、血鉀、血清白蛋白、血肌酐）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者治療前后的體征指標(biāo)

見表1，兩組患者治療前腹圍、體重、24小時尿量等體征指標(biāo)比較無差異（P>0.05）；治療后，兩組患者上述體征指標(biāo)均較治療前有所降低，組間數(shù)據(jù)比較，觀察組體征指標(biāo)均較對照組對應(yīng)值低（P<0.05）。

表1 比較兩組患者治療前后的體征指標(biāo)（）

表1 比較兩組患者治療前后的體征指標(biāo)（）

2.2 比較兩組患者治療前后的實驗室指標(biāo)

見表2，兩組患者治療前血鈉、血鉀、血清白蛋白、血肌酐等指標(biāo)比較無差異（P>0.05）；治療后，兩組患者上述實驗室指標(biāo)均較治療前有所改善，組間數(shù)據(jù)比較，觀察組血清白蛋白、血肌酐顯著高于對照組（P<0.05），兩組血鉀、血鈉濃度比較，差異較小無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表2 比較兩組患者治療前后的實驗室指標(biāo)（）

表2 比較兩組患者治療前后的實驗室指標(biāo)（）

2.3 比較兩組患者治療有效率

見表3，觀察組治療有效率為90.00%，顯著高于對照組的66.67%，且計算出組間數(shù)據(jù)差異值為χ2=4.81，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異。

表3 比較兩組患者的治療總有效率[n（%）]

3 討論

腹水是導(dǎo)致肝硬化患者臨床常見并發(fā)癥，頑固性腹水是指患者大量腹水淤積體內(nèi)，并持續(xù)三個月以上出現(xiàn)無自發(fā)性利尿反應(yīng)，經(jīng)各種利尿劑干預(yù)后仍然無法改善癥狀，也是反應(yīng)其肝硬化已經(jīng)發(fā)展至嚴(yán)重失代償、肝功能障礙明顯的主要標(biāo)志。有相關(guān)統(tǒng)計指出，肝硬化患者合并腹水癥狀后，1年病死率達到15%，5年病死率則高達44%，若不及時予以有效措施改善患者臨床癥狀，病癥預(yù)后問題嚴(yán)重，易反復(fù)發(fā)作，降低患者生存質(zhì)量的同時1年病死率更是高達60%[6-7]。因此，如何采取有效措施提高頑固性腹水患者治療效果，是臨床亟待解決的醫(yī)學(xué)問題之一。

當(dāng)前，臨床針對頑固性腹水患者主要治療措施如下：①抽腹水治療是當(dāng)前病癥患者首選推薦治療方案，但治療安全性不高，患者易引發(fā)心臟功能障礙、低鈉血癥、腎功能衰竭等嚴(yán)重不良反應(yīng)，且機體損傷無法逆轉(zhuǎn)，腹水復(fù)發(fā)難以預(yù)防，同時需進行反復(fù)操作，降低患者機體耐受性和依從性，整體治療效果有待商榷[8-9]；②經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)是治療患者腹水病癥的有效措施，有研究指出超過60%的難治性肝性胸腔積液患者采取此類術(shù)式排除腹水，能有效達到預(yù)期治療效果，但會影響患者病程，加快其肝功能衰竭進程并形成高動力循環(huán)狀態(tài)，致使患者心力衰竭，且治療費用較為昂貴，適用性不高；③肝移植是解決患者根本問題的有效措施，既能改善患者肝功能，又能減輕其門靜脈壓力，雖療效顯著，但肝源匱乏、治療費用昂貴是此類治療措施難以推廣的主要影響因素，加上患者生存期短，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高，都會對盡早開展手術(shù)造成局限[10]。

基于此，隨著臨床針對頑固性腹水研究的不斷深入，本次研究主張采取腹水超濾濃縮回輸聯(lián)合多巴胺及呋塞米腹腔注射作治療方案，結(jié)果顯示觀察組治療有效率、體征指標(biāo)（腹圍、體重、24小時尿量）及肝腎功能指標(biāo)（血清白蛋白、血肌酐）均優(yōu)于對照組對應(yīng)該，且P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異，證明此類方法具有較高可行性。其中，腹水超濾濃縮在頑固性腹水治療中的應(yīng)用，操作原則是主張擴容和清除腹水，通過輸入血管活性物質(zhì)參與到機體循環(huán)中，逆轉(zhuǎn)腹水的生理環(huán)節(jié)及解除病理反應(yīng)，達到節(jié)省白蛋白、清除腹水和擴容的治療目的。與此同時，系統(tǒng)通過濾出患者體內(nèi)腹水來快速降低腹壓，減輕腎臟的壓迫感，提高腎臟濾過率，幫助腎小管恢復(fù)并增加對利尿劑的敏感性，進而通過不斷增加尿量來清除腹水，對逐步縮小患者腹圍、減輕身心不適和增加食欲有積極影響。此外，所用系統(tǒng)中獨有的單超濾功能，能綜合患者病情、腹水量來定量完成腹水濾出，即可避免患者蛋白過度流失，又能降低肝性腦病、腹水感染電解質(zhì)紊亂等癥狀發(fā)生風(fēng)險。多巴胺作為一種去甲腎上腺素前體，能激活機體中腎、腸系膜、腦及冠狀血管等組織中多巴胺受體的活性，起到擴張患者血管、增加血流供應(yīng)的藥物作用。呋塞米作為一種強效利尿劑，主要作用于患者髓袢升支髓質(zhì)部來提高腎血流量，減少腎血管阻力，促進其水和電解質(zhì)的排泄。在研究中通過聯(lián)用多巴胺及呋塞米腹腔內(nèi)注射作患者治療方案，不僅可以改善其腹腔血流動力學(xué)，還能有效強化患者腹膜回吸收能力，提高腎小球灌注率和濾過率。

綜上所述，針對頑固性腹水患者采取腹水超濾濃縮回輸聯(lián)合多巴胺及呋塞米腹腔注射作治療方案，療效顯著，能有效強化患者治療效果和改善其肝功能，值得臨床上大力推廣。