拇指指端缺損利用改良局部推進皮瓣修復治療的效果

范釗文，呂廷斌，肖年波，溫家堂

（廣東省佛山市南海區第四人民醫院 手足顯微外科，廣東 佛山 528230）

0 引言

在各種手部損傷當中，拇指指端缺損是一種很常見的類型，對患者的日常生活有著很大的影響。而拇指又是人們手上最為重要的手指，其功能約占整只手的50%左右[1]。拇指指端缺損的程度一般可分為6度，而缺損程度越高，說明拇指缺損越嚴重[2]。目前，手外科醫生對于拇指指端缺損的修復也非常重視，因為拇指具有十分重要且不可替代的功能，可以說其他四根手指加在一起的重要性，才能和拇指等同[3]。在拇指指端缺損的修復治療中，需要注重對外觀、功能等方面的全面修復。采用改良局部推進皮瓣修復治療的方法，操作簡單、效果理想，目前以逐漸得到廣泛的應用[4]?；诖?，本文選取我院收治的拇指指端缺損患者60例，研究了拇指指端缺損利用改良局部推進皮瓣修復治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2019年6月-2021年1月和2020年2～9月收治的拇指指端缺損患者中分別選取30例，患者均為單指損傷，兩個時間段中患者分別納入對照組與觀察組。對照組：男18例、女12例，年齡在21-61歲，平均年齡為（44.6±2.4）歲。受傷原因：機器擠壓傷16例、電鋸損傷8例、重物壓傷6例。受傷位置包括右手16例、左手14例。拇指指端缺損面積在1.5cm×0.8cm～1.5cm×1.4cm，平均為1.5cm×1.0cm，受傷到入院時間在40min至7h。觀察組：男17例、女13例，年齡在22～60歲，平均年齡為（44.5±2.3）歲。受傷原因：機器擠壓傷15例、電鋸損傷9例、重物壓傷6例。受傷位置：右手15例、左手15例。拇指指端缺損面積：1.5cm×0.9cm～1.5cm×1.3cm，平均為1.5cm×1.1cm，受傷到入院時間在42min至7h。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。患者對本研究知情同意，醫學倫理委員會批準。

納入標準：均符合拇指指端缺損的診斷標準。

排除標準：有手術或麻醉禁忌證的患者，心肺功能或肝腎功能障礙的患者。

1.2 方法

觀察組：實施改良局部推進皮瓣修復治療。具體措施：患者均行局部麻醉，將患肢處于外展平臥位。徹底清創之后，將外露的指骨咬平。在拇指指腹位置設計刀斧狀皮瓣，蒂部位于橈側。在拇指近節指腹和虎口相連的位置，設計為Z字型。將皮瓣充分分離之后，使用雙極電凝止血操作。術中根據缺損面積大小，在擬定好的供區切取3.0cm×2.0cm至3.5cm×2.5cm的皮瓣。采取皮瓣局部推進旋轉的方法，對指端創面進行修復，然后近端Z字型交叉縫合。所有30例患者中，合并甲床挫裂缺損的患者有6例，術中將甲上皮切除3～4mm，使甲床擴大3～4mm。手術后，常規使用抗感染活血藥物對癥支持治療，局部做好制動保暖，并將患肢適當抬高。術后2周左右拆線，根據循序漸進的原則進行功能恢復性鍛煉，3周后使用彈力指套加壓塑形。

對照組：實施大魚際處筋膜瓣轉移術治療，具體措施：對患者實施臂叢神經阻滯麻醉，對患者進行常規行清創術后，沿拇指撓側走行為軸線設計與缺損創面面積相符皮瓣，并使用手術刀，沿設計線將皮膚軟組織至筋膜層切開，將橈側筋膜蒂寬度至少0.5cm保留，然后對皮瓣周圍血管分支進行結扎，并在受區創面處覆蓋皮瓣完成轉移，保持蒂部張力適中，使用可吸收縫線縫合創面，直接縫合供區，術后對患者缺損處進行抗感染、活血治療。

1.3 評價指標

觀察治療后的恢復效果，并總結相關的治療經驗。治療效果根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定標準進行評價。

采用患側和檢測指間關節伸屈功能總活動度（TAM）[5]的比較，評價標準為：優：患側和檢測TAM差異無統計學意義，能夠達到正常活動范圍；良：患側TAM在檢測75%以上；中：患側TAM在檢測50%-75%之間；差：患側TAM在檢測50%以下。優良率=（優秀+良好）例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者恢復效果比較

觀察組各項恢復效果指標評分均優于對照組，組間評分差異顯著（P<0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者恢復效果比較（，分）

表1 兩組患者恢復效果比較（，分）

2.2 兩組患者恢復優良率比較

觀察組優良率為86.67%明顯高于對照組的60.00%（P<0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者恢復優良率比較 [n（%）]

3 討論

手是人體最重要的功能器官之一，同時也發揮著外表美觀、人際交往等重要作用。而拇指是手上最重要的手指，決定了手部的大部分功能。在臨床上，生拇指指端缺損的情況，會對患者手部外觀和功能將造成很大影響[6-7]。而過去對于這種損傷類型的治療，一般更為注重對創面的覆蓋，但是修復之后，拇指的外形、功能等都難以得到較好的恢復。隨著醫療技術水平的進步，拇指指端缺損患者對于外觀和功能的恢復要求也大大提升，外科醫生也面臨著更大的讓拇指指端基本恢復正?；蚪咏謴驼５碾y題[8-9]。

在醫學領域中，很多專家學者都對拇指指端缺損的修復進行了研究[10]。例如，朱海成等人研究顯示，對于指端缺損的修復，可采取帶指掌側固有動脈或其分支局部順行皮瓣修復的方法，操作簡單方便，器械要求不高，且不會明顯影響供區情況，能達到很好的修復效果。張立[11]等人研究發現，采用3D設計改良指背筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復指端缺損，能夠達到十分理想的臨床效果，手術比較簡單方便，皮瓣能達到很高的成活率，且修復之后患指外形較好，耐寒性佳，皮瓣感覺恢復也比較理想。本文研究結果顯示，所有患者經過改良局部推進皮瓣修復治療后，皮瓣全部成活，皮膚彈性、外觀、皮瓣質地、患指功能、患指感覺等都比較理想，且治療優良率較高，總體治療效果非常理想。

在小面積的拇指指端缺損中，一般優先考慮和選擇色澤、厚度、組織結構和受區相似的局部推進皮瓣，手術操作比較簡單，受區修復功能和外形美觀也都比較理想[12]。而過去采用的V-Y推進皮瓣等常規方法，皮瓣血供比較可靠，能夠較好存活，術后皮瓣感覺也比較接近正常水平。但是在指側方供區植皮瘢痕，會對手指的外形、功能等造成一定的影響[13]。對此，本文研究采用改良局部推進皮瓣修復的方法，對拇指指端缺損的治療效果和修復情況都更為理想。在實際的手術操作當中，能夠在同一術野下進行操作，比較方便和簡單。皮瓣可在不犧牲主干血管的情況下，保持較為豐富的血供和較好的存活質量[14]。采用患指局部推進皮瓣修復的方法，皮膚質量比較接近，且有可靠的拇指指墊，愈合之后對外形美觀影響較小，同時對患指指端的耐磨能力也有較大的提升。皮瓣當中含有指神經及皮支，利用該皮瓣修復指端，能夠保證指端感覺恢復良好，皮瓣短期內恢復保護性感覺，靜態下患指兩點分辨覺也比較理想。此外，手術采取拇指近節指腹和虎口皮膚彈性設計Z字型，能夠避免側方植皮的發生，保證供受區創面良好愈合[15]。

本次治療研究結果顯示，觀察組患者手指外觀美觀性、皮膚彈性狀況以及傷指靈活程度等評分均優于對照組，且觀察組恢復優良率（86.67%）高于對照組（60.00%），差異具有統計學意義（P<0.05），此次研究結果說明，在對拇指指端缺損患者進行治療中，采用改良局部推進皮瓣修復治療方式，能夠有效促使患者患指恢復，切可提升整體恢復水平，在臨床中具有較高應用價值。

綜上所述，在拇指指端缺損的治療當中，采用改良局部推進皮瓣修復治療的方法，可使患者治療后皮膚質量更加接近正常水平，指端感覺接近正常、拇指指墊可靠，修復效果理想，總體治療效果非常好。