低頻rTMS聯(lián)合作業(yè)療法在缺血性腦卒中患者恢復(fù)期康復(fù)治療的價值探討

陳娟

（徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

0 引言

缺血性腦卒中（Cerebral Ischemic Stroke,CIS）屬神經(jīng)科臨床診斷中較為常見的一類腦血管病癥，常發(fā)于中老年人，發(fā)病原因通常為患者腦部供血動脈堵塞或腦供血不足，臨床癥狀表現(xiàn)為各種認(rèn)知障礙、肢體麻木、失語、偏盲等，對患者的生命安全有極大威脅[1]。臨床上對患者以積極的內(nèi)科治療為主，防止患者的腦缺血癥狀進(jìn)一步加重，降低患者的腦損傷，一般情況下可以起到穩(wěn)定患者病情的作用；但據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，患者出院后的恢復(fù)期階段仍會遺留不同程度上的肢體意識障礙，甚至?xí)霈F(xiàn)神經(jīng)功能損傷的情況[2]。作業(yè)療法是針對此類患者臨床中常用的一項治療手段，治療原理是通過指導(dǎo)患者利用對應(yīng)的治療活動，緩解患者的各項意識障礙，進(jìn)而提升患者在日常生活中的工作、自理以及獨(dú)立生活能力。近些年來rTMS（重復(fù)經(jīng)顱磁刺激）在臨床治療中廣泛應(yīng)用，其通過刺激患者大腦皮質(zhì)影響患者腦部的神經(jīng)元興奮性變化，繼而產(chǎn)生治療的效果，具有無痛無創(chuàng)的治療優(yōu)勢[3]。本文以此作為研究方向，探討低頻rTMS聯(lián)合作業(yè)療法的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月-2020年10月于徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院就診的108例缺血性腦卒中恢復(fù)期患者，根據(jù)科學(xué)分組法將其分為兩組：觀察組與對照組，各54例。觀察組54例患者中男30例，女24例，年齡41～77歲，平均（63.4±6.1）歲，其中短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）23例、可逆性神經(jīng)功能障礙（RIND）15例、進(jìn)展性卒中（SIE）9例、完全性卒中（CS）7例；對照組54例患者中，男29例，女25例，年齡40～79歲，平均（65.5±7.0）歲，其中短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）25例、可逆性神經(jīng)功能障礙（RIND）14例、進(jìn)展性卒中（SIE）10例、完全性卒中（CS）5例。以上兩組患者數(shù)據(jù)均不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

選取標(biāo)準(zhǔn)：①參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)以及由全國中醫(yī)藥急癥科研協(xié)作組制定的《腦卒中病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》確診為缺血性腦卒中；②患者病情穩(wěn)定，處于恢復(fù)期；③預(yù)計可接受治療療程≥12個月；④患者及其家屬清楚知曉本次研究的目的及操作流程，并由患者本人親自簽署（患者不便簽署時可由直系家屬代簽）知情書，同意參與本次研究[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患有嚴(yán)重肝腎疾病、甲狀腺疾病、血液病等惡性疾病；②妊娠期及哺乳期婦女；③患有嚴(yán)重精神病或精神病史。

1.2 方法

對照組54例患者行經(jīng)典臨床作業(yè)療法，具體治療方式如下。

（1）治療前期。治療重點(diǎn)為恢復(fù)并加強(qiáng)患者的基本認(rèn)知功能，因此對患者進(jìn)行基礎(chǔ)性的日常生活能力訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容主要包括進(jìn)食、穿衣、如廁、操作輪椅、行走、洗漱、梳頭、剃須等，在訓(xùn)練過程中，由專業(yè)的作業(yè)治療人員指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練，并發(fā)動患者家屬進(jìn)行協(xié)助治療，20～30min/次，3次/d。

（2）治療中期。在經(jīng)歷一段時間的基礎(chǔ)訓(xùn)練后，患者的基礎(chǔ)認(rèn)知意識已得到一定程度上的提高，因此應(yīng)針對性地提高患者的訓(xùn)練強(qiáng)度：30～45min/次，4～5次/d。根據(jù)患者的具體狀態(tài)，對其可進(jìn)行進(jìn)階性的訓(xùn)練，工具性日常生活能力訓(xùn)練措施包括：戶外行走、洗衣服、做飯、打掃、整理物品、閱讀讀物等，訓(xùn)練頻率為≥45min/次，5次/d，并可在治療人員的安排下，參與各項社交活動或娛樂活動，在此過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的各項身體健康指標(biāo)。

（3）治療后期。在作業(yè)治療的后期階段，應(yīng)將治療重心放在工具性日常生活能力訓(xùn)練中，可將訓(xùn)練頻率進(jìn)一步提升：45～60min/次，7次/d，由治療人員聯(lián)合患者家屬共同監(jiān)督其治療過程。

觀察組54例患者在對照組作業(yè)治療的基礎(chǔ)之上，聯(lián)合低頻rTMS進(jìn)行治療，具體如下。

使用特定的rTMS儀器進(jìn)行相應(yīng)的治療及監(jiān)測。助患者取半臥或臥體位，在患者的左側(cè)背外側(cè)前額葉處進(jìn)行標(biāo)記，使用磁刺激線圈對準(zhǔn)標(biāo)記處進(jìn)行相對應(yīng)的治療，在與頭皮切面間隔5mm左右位置，應(yīng)用0.5Hz的刺激頻率對患者腦皮質(zhì)進(jìn)行刺激，每次治療包括30個序列，每序列包含50個脈沖，當(dāng)一序列刺激后間隔5s進(jìn)行下一序列的刺激治療，每次治療時間大致為28min。治療頻率：1次/d，5次/周。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組患者的基本認(rèn)知功能及肢體運(yùn)動功能，對兩組患者的治療情況進(jìn)行對比評價，顯效：患者各項基本認(rèn)知功能恢復(fù)，工具性日常生活能力恢復(fù)情況良好，可恢復(fù)正常生活；有效：患者基本認(rèn)知功能恢復(fù)，工具性日常生活能力有所欠缺，滿足獨(dú)立基本生活條件；無效：患者基本認(rèn)知功能無恢復(fù)跡象，不能做到基本的獨(dú)立日常生活。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

對兩組患者治療后的神經(jīng)系統(tǒng)功能做相關(guān)評估，評估指標(biāo)為中樞運(yùn)動傳導(dǎo)時間（CMCT）及運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP），兩組數(shù)據(jù)越低則患者的神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)情況越好。

使用肌電圖誘導(dǎo)電位儀對康復(fù)治療前以及治療后患者的平均肌電值（AENG）以及積分肌電值（iENG）兩項指標(biāo)，AENG可記錄患者肌電信號的平均變化，iEMG則能夠記錄一段時間內(nèi)肌肉的總體性能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組患者79.63%的治療有效率明顯高于對照組53.70%的有效率，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療情況對比[n(%)]

兩組患者治療后的中樞運(yùn)動傳導(dǎo)時間（CMCT）及運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）波動幅度情況對比如表2，從表中數(shù)據(jù)可看出，觀察組患者的兩項指標(biāo)波動幅度均顯著小于對照組，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組患者M(jìn)EP及CMCT指標(biāo)波動幅度對比（）

表2 兩組患者M(jìn)EP及CMCT指標(biāo)波動幅度對比（）

兩組患者治療之前的平均肌電值（AENG）以及積分肌電值（iENG）指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組患者的兩項指標(biāo)水平明顯優(yōu)于對照組，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后的AEMG及iEMG指標(biāo)對比（）

表3 兩組患者治療前后的AEMG及iEMG指標(biāo)對比（）

3 討論

缺血性腦卒中由于其病情的特殊性，通常在患者腦部會造成較大傷害，由于其腦部組織的損傷，會對患者的相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)與受體產(chǎn)生變化，例如：皮質(zhì)激素釋放激素、神經(jīng)肽、P物質(zhì)、5-HT及谷氨酸等[5]。且缺血性腦卒中患者恢復(fù)期間發(fā)生并發(fā)癥的概率也相對較高，患者出現(xiàn)認(rèn)知意識障礙等癥狀后更加容易受到外界環(huán)境的病菌感染，對患者的身體健康及生命安全有極大影響，因此腦卒中恢復(fù)期患者的臨床治療非常重要[6]。

臨床上針對缺血性腦卒中恢復(fù)期患者的治療近年來有了較大發(fā)展，主要在于其治療原理的掌握：患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其結(jié)構(gòu)經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)具備可塑性及相應(yīng)的重組能力，表現(xiàn)為人體神經(jīng)系統(tǒng)擁有隨環(huán)境變化的能力，意味著可以通過治療指導(dǎo)患者完成康復(fù)學(xué)習(xí)的過程，進(jìn)而起到恢復(fù)患者各項認(rèn)知功能的治療效果[7]。作業(yè)治療即是以此為理論依據(jù)，通過長時間重復(fù)地學(xué)習(xí)訓(xùn)練基本生活技能，在患者腦部受損地區(qū)重新生成新的神經(jīng)通路，重復(fù)對患者的腦皮質(zhì)相關(guān)功能進(jìn)行重組，進(jìn)而形成由高級神經(jīng)中樞控制的相關(guān)運(yùn)動模式[8]。然而據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，作業(yè)治療的臨床干預(yù)效果常常難以達(dá)到預(yù)期的治療效果，患者的基本認(rèn)知意識以及基本運(yùn)動功能改善效果并不十分明顯。rTMS（重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激技術(shù)）是近年來發(fā)展出的一種新型神經(jīng)系統(tǒng)治療方式，具有無痛、無創(chuàng)、安全等優(yōu)勢，其所產(chǎn)生的磁信號可透過患者顱骨對其腦皮質(zhì)產(chǎn)生刺激，腦皮質(zhì)由于受到磁信號的干擾，會產(chǎn)生相對應(yīng)的感應(yīng)電流，進(jìn)而起到刺激神經(jīng)元的作用[9]。低頻rTMS利用患者腦部產(chǎn)生的感應(yīng)電流能夠誘導(dǎo)其神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行重構(gòu)工作，配合作業(yè)治療能夠起到腦卒中恢復(fù)期患者康復(fù)治療的作用，且rTMS會對患者腦部干擾區(qū)域起到長時間的保護(hù)作用，體現(xiàn)出這種治療方式的時效性[10]。

綜上所述，低頻rTMS聯(lián)合作業(yè)療法在腦卒中恢復(fù)期患者的臨床治療中可發(fā)揮有效作用，不僅能夠提升患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能指標(biāo)，還能夠有效改善患者的基本認(rèn)知功能及運(yùn)動功能，具有臨床推廣使用的價值。