基于重要性矩陣分析門診患者就醫(yī)體驗關(guān)鍵驅(qū)動因素

王煥倩，胡琳琳，陳新月，劉美岑，郭 然，曹 曼，劉遠立

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院，北京 100730）

患者滿意度是指患者通過對醫(yī)療服務(wù)的期望和實際感知相比后產(chǎn)生的主觀評價[1]，是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標[2]，一定程度影響著患者治療的依從性和效果[3,4]。2019 年1 月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》指出，要把滿意度評價納入醫(yī)院績效考核體系[5]。同年12月，國家衛(wèi)健委與國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《關(guān)于加強二級公立醫(yī)院績效考核的通知》提出要在三級公立醫(yī)院基礎(chǔ)上根據(jù)二級公立醫(yī)院實際，形成包括醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價4 個方面的二級公立醫(yī)院績效考核指標體系[6]。門診患者就醫(yī)具有流動性大，就診流程多樣等特點，門診患者滿意度在一定程度上能反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞。患方、院方、相關(guān)部門以及社會因素等都可以對患者滿意度造成影響，但不同類型醫(yī)院患者滿意度影響因素有很大不同，患者各維度滿意度也有所不同[7,8]，因此在諸多因素中尋找針對本類型醫(yī)院患者滿意度影響最大且最重要的因素，能夠幫助院方快速定位關(guān)鍵問題并優(yōu)先解決，從而達到事半功倍的效果。本研究通過調(diào)查北京市16 個區(qū)48家區(qū)屬醫(yī)院門診患者就醫(yī)體驗，并采用重要性矩陣分析醫(yī)院在提高門診患者滿意度方面的優(yōu)勢和劣勢，旨在為醫(yī)院優(yōu)先解決影響患者滿意度的最核心的問題，從而有針對性地提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善門診患者就醫(yī)體驗，增強其就醫(yī)獲得感。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取北京市16 個區(qū)48 家二級及以上區(qū)屬醫(yī)院門診就診患者進行調(diào)查，每個區(qū)選取3 家樣本醫(yī)院（1 家區(qū)屬綜合醫(yī)院，1 家區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)院及1 家婦幼醫(yī)院）。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員以方便抽樣的方式，在每家醫(yī)院的門診藥房取藥處和繳費處隨機攔截至少50 例已完成全部就診流程的門診患者進行調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

采用由北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院課題組設(shè)計的《北京市區(qū)屬醫(yī)院門診患者調(diào)查問卷》以及《北京市區(qū)婦幼保健院門診服務(wù)對象調(diào)查問卷》，并用內(nèi)部一致性系數(shù)評價問卷信度，Cronbach’sα系數(shù)＞0.9，表明問卷可靠性較好；效度分析KMO 值=0.919，Bartlett 球性檢驗P＜0.001，表明指標間有良好相關(guān)性，問卷結(jié)構(gòu)效度較好。問卷內(nèi)容包括患者人口學(xué)信息以及就醫(yī)體驗滿意度指標。就醫(yī)體驗滿意度指標包括對預(yù)約掛號方式、候診時間、與醫(yī)生溝通時間、就診時間、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、就診結(jié)果和就診費用8 個方面的滿意度以及總體滿意度。滿意度評價采用Likert 5 級評分，1 ～5 分依次為非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意。

1.2.2 關(guān)鍵驅(qū)動因素分析方法

重要性矩陣分析（IPA）經(jīng)常用來作為滿意度關(guān)鍵驅(qū)動因素的分析方法，將諸多影響因素根據(jù)重要性與滿意度劃分為亟待改進區(qū)、次要改進區(qū)、競爭優(yōu)勢區(qū)和繼續(xù)維持區(qū)，從而幫助管理決策者快速定位本機構(gòu)優(yōu)勢，針對性改進影響最大劣勢方面，即關(guān)鍵驅(qū)動因素。本次調(diào)查中以各滿意度指標對門診患者總體滿意度的重要程度為縱坐標，各維度滿意度得分均值為橫坐標，滿意度得分的中間值及重要程度的中間值分別為橫縱坐標軸建立滿意度重要性矩陣。

1.3 統(tǒng)計分析方法

采用Excel 2019 和SPSS 25.0 軟件進行資料的整理與分析，采用t檢驗或方差分析對不同醫(yī)院類型、性別、醫(yī)保類型以及掛號方式等7 個基本人口學(xué)特征的患者總體滿意度得分進行單因素分析（α=0.05）。以門診患者對醫(yī)院的總體滿意度為應(yīng)變量Y，各滿意度評價指標的得分均值為自變量X，采用偏最小二乘回歸法確定各滿意度指標對總體滿意度的重要程度。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況與總體滿意度得分

本次調(diào)查門診患者共2755 例，回收有效問卷2626 份，有效率95.32%。調(diào)查對象中女性（72.39%）多于男性，年齡集中在18 ～65 歲（占87.54%），學(xué)歷集中在本/專科（占47.60%），家庭月收入集中在5000 ～10,000 元（占41.47%），本次就診方式普遍為窗口掛號（占70.72%），采用預(yù)約掛號方式的患者僅27.80%。調(diào)查結(jié)果顯示，門診患者總體滿意度得分為（4.00±0.73）分，且在醫(yī)院類型、患者年齡、職業(yè)、文化程度、醫(yī)保類型以及掛號方式上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，企事業(yè)單位以及有社會基本醫(yī)療保險的患者滿意度得分高于其他患者，采取窗口掛號方式就診的患者滿意度得分為（3.96±0.73）分，明顯低于采取網(wǎng)絡(luò)、院內(nèi)自助掛號機等方式就診的患者，不同類型患者基本情況及總體滿意度得分見表1。

表1 門診患者基本情況與總體滿意度得分（n=2626）

2.2 患者各維度滿意度指標得分情況及重要程度

在總體滿意度的基礎(chǔ)上對不同維度就醫(yī)體驗調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各維度中門診患者對“醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度”滿意度得分為（4.20±0.69）分，顯著高于其他維度；對“就診所花費時間”及“就診費用”滿意度得分相對較低。而對于患者總體滿意度重要程度最高的是“就診結(jié)果”以及“醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平”，其次是“就診費用”和“醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度”。各維度滿意度評價指標得分情況及重要程度排序見表2。

表2 門診患者滿意度評價指標得分情況及重要程度

2.3 患者滿意度重要性矩陣分析

以滿意度得分的中間值（3.93）及重要程度的中間值（0.111）為橫縱坐標軸建立矩陣，分析發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)生技術(shù)水平”“就診結(jié)果”以及“服務(wù)態(tài)度”重要性程度高且門診患者對其滿意度也高，位于競爭優(yōu)勢區(qū)；而“就診費用”影響度高但患者對其滿意度較低，位于亟待改進區(qū)，“就診時間”滿意度最低，且接近橫坐標軸，屬于次要改進的方面。

3 討論

3.1 門診患者對就醫(yī)體驗的整體滿意度較高

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京市二級及以上區(qū)屬醫(yī)院門診患者總體滿意度得分為（4.00±0.73）分，換算成百分制得分為80 分，處于中等偏上水平。劉敏舜[9]等人調(diào)查廣東省三級醫(yī)院門診患者滿意度得分為82.26分，包曹歆[10]等人調(diào)查北京市石景山區(qū)二級以上醫(yī)療機構(gòu)門診患者總體滿意度得分為82.48 分，均與本調(diào)查結(jié)果相近。各維度的滿意度得分中，門診患者“對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度”滿意度最高，與孔璇[11]等人的研究基本一致，表明患者對該醫(yī)院的就診體驗較為滿意，這與醫(yī)院近年來對優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重視有很大關(guān)系。

3.2 持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，保持競爭優(yōu)勢

本次調(diào)查顯示，門診患者對就診的區(qū)屬醫(yī)院“就診結(jié)果”以及“醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平”滿意度得分較高，且這2 個指標對患者總體滿意度影響最大，與“醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度”一同位于重要性矩陣的競爭優(yōu)勢區(qū)域，屬于醫(yī)院的優(yōu)勢所在，一方面提示北京市區(qū)屬醫(yī)院在提高本院醫(yī)療質(zhì)量等軟實力方面做了很大努力，也取得了可觀的效果；另一方面也提示患者對區(qū)屬醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平以及就診結(jié)果的信任度已經(jīng)逐漸提升。這一結(jié)果的意義在于患者所就診醫(yī)院的診療能力已經(jīng)能夠滿足患者基于自身疾病診療的期望，這對于增加患者就診的依從性以及對醫(yī)院的忠誠度十分重要[12]。在國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進程中，分級診療制度一直是改革的重點難點工作，重點在于分級診療制度可以促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，有效緩解群眾“看病難”的問題，難點則在于群眾對較下一級醫(yī)療機構(gòu)診療能力的不信任導(dǎo)致患者難以下沉，成為了醫(yī)改道路上較崎嶇的一部分。本次調(diào)查區(qū)屬醫(yī)院大多數(shù)為二級醫(yī)院，承擔著分級診療雙向轉(zhuǎn)診中的重要一環(huán)，因此要能夠“接得住”。醫(yī)院應(yīng)該繼續(xù)保持優(yōu)勢，嚴格醫(yī)務(wù)人員準入標準，增加醫(yī)務(wù)人員深造機會，提高醫(yī)務(wù)人員綜合能力；同時加大醫(yī)院宣傳，以增加群眾對本院優(yōu)勢科室特色服務(wù)的了解，促進患者下沉，逐漸改變大醫(yī)院“門庭若市”，小醫(yī)院“門可羅雀”的局面。

3.3 多措并舉提高患者對就診費用的滿意度

在滿意度和重要性排序中，“就診費用”對患者整體就醫(yī)體驗的重要程度位于“就診結(jié)果”和“醫(yī)生技術(shù)水平”之后的第三位，高于其他非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)因素，而門診患者對其的滿意程度卻居于低位，因此位于亟待改進區(qū)，屬于醫(yī)院改善患者就醫(yī)體驗的關(guān)鍵驅(qū)動因素，與既往研究結(jié)果相似[13-15]。2011 年北京市實行的總額預(yù)付制度很大程度上降低了就診費用。楊玉婷[16]等人對上海市某三甲醫(yī)院以及孫樹學(xué)[17]等人對北京市4 家市屬醫(yī)院次均費用進行調(diào)查時均發(fā)現(xiàn)，實行總額預(yù)付制度后醫(yī)院次均費用雖然總體呈下降趨勢，但門診次均費用下降幅度明顯小于住院次均費用。一方面，2017 年北京市發(fā)布《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》，實行醫(yī)藥分開制度，雖有效控制了門診及住院費用藥占比，但因醫(yī)藥分開制度造成的處方分解問題也使得門診患者均次費用增加[18]。此外，目前北京市二級醫(yī)療機構(gòu)門診患者報銷比例為70%，2 萬元封頂，加上其他不予報銷的要求，患者特別是慢性病或合并多種疾病的患者最終自付比例仍然較高。另一方面，患者對就診費用滿意度普遍不高的原因是其對國家醫(yī)藥衛(wèi)生費用政策缺乏了解[19]。在深化醫(yī)改進程中，為彌補醫(yī)務(wù)人員因為藥品零差率而減少的部分收入以及從業(yè)積極性，北京市在取消藥品加成基礎(chǔ)上，同時取消掛號費、診療費，設(shè)立能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值的醫(yī)事服務(wù)費，從而使得部分患者特別是對政策更新不及時的老年人群對費用減低感覺不明顯。此外大多數(shù)患者主要是對診療費用中的檢查檢驗費用以及藥物費用不滿意[20]。筆者認為，這是由于患者雖然對診療技術(shù)和結(jié)果滿意度較高，但由于其對專業(yè)知識缺乏認識，醫(yī)患雙方的信息不對稱，以及輿論導(dǎo)向的影響，故而對檢查、開藥等診療過程仍然存在著不信任，主觀認為醫(yī)生會存在亂收費以及過度診療等情況。

因此，要提高患者對就診費用的滿意度，需要醫(yī)患雙方乃至政府及社會的共同努力：一方面，要提高患者健康素養(yǎng)，鼓勵患者參與醫(yī)患共同決策[21]；醫(yī)院方面要嚴格執(zhí)行相關(guān)制度，提高醫(yī)療費用透明度以減低患者對診療費用的不信任感。同時醫(yī)院也要加強費用的內(nèi)部管理以及對醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)約束，完善監(jiān)督機制，如意見投訴渠道、患者回訪機制等。政府部門應(yīng)完善并加快醫(yī)療保障制度一體化進程，社會媒體也要營造良好的輿論范圍，完整全面、不失公允地作報道，并積極宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)政策。

3.4 發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢，優(yōu)化就診流程，降低就診等待時間

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對“就診所花費的時間”滿意度得分最低，且位于接近橫坐標軸的次要改進區(qū)，是提升門診患者總體滿意度的重要方面。就診時間主要包括從掛號到接受診療再到取藥繳費結(jié)束診療的全過程所需時間，有研究結(jié)果顯示，掛號和候診時間是影響門診患者滿意度的關(guān)鍵驅(qū)動因素[22]。本次調(diào)查顯示，僅不足三成患者采取了預(yù)約掛號的方式，同時窗口掛號患者對“候診時間”和“預(yù)約掛號方式”的滿意度低于“與醫(yī)生溝通時間”的滿意度，且中老年人口占比較多，因此可以認為造成門診患者對就診時間滿意度低的原因主要在于排隊掛號、候診、繳費取藥所花費時間較長。2020 年5 月，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局在“進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”的基礎(chǔ)上發(fā)布《關(guān)于進一步完善預(yù)約診療制度加強智慧醫(yī)院建設(shè)的通知》[23]，文件要求二級以上醫(yī)院普遍建立預(yù)約診療制度，推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展。此外，有研究顯示，在全面實施“非急診預(yù)約掛號”后，北京市某醫(yī)院絕大多數(shù)患者掛號和取號時間控制在了1 ～5 分鐘，對提升患者滿意度有很大的作用[24]。可見區(qū)屬醫(yī)院推進信息化建設(shè)，建立互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)體系勢在必行，聚焦于門診診療服務(wù)，醫(yī)院應(yīng)探索構(gòu)建創(chuàng)新型門診醫(yī)療服務(wù)體系[25]，制定便捷門診預(yù)約制度，持續(xù)宣傳并推廣自助掛號機及網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號的方式，合理安排醫(yī)院就診布局，簡化就醫(yī)流程，實行患者分流分時段預(yù)約就診，并適當為老年人提供特別支持如安排專門指導(dǎo)人員或志愿者[26]。同時作為雙向轉(zhuǎn)診承上啟下的重要一環(huán)，區(qū)屬醫(yī)院特別是二級區(qū)屬醫(yī)院不僅要能夠“接得住”，還要“愿意放”，積極宣傳雙向轉(zhuǎn)診制度，增加與下游醫(yī)院的溝通協(xié)作，推進遠程醫(yī)療服務(wù)，形成系統(tǒng)化的幫扶機制，從而緩解本院就診難的情況。