基于GM（1,1）灰色預測模型的山東省公立醫院醫療費用分析及預測

戴濤明，甄天民，宋奎勐

（1.山東省醫藥衛生科技信息研究所，山東 濟南 250062；2.山東第一醫科大學/山東省醫學科學院醫療保障學院，山東 濟南 250117）

醫療費用改革是我國深化醫藥衛生體制改革的重要任務。2019 年11 月國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組發布的《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》（國醫改發〔2019〕2 號）提出，各地應于2020 年建立醫療服務價格動態調整機制并組織實施，持續優化醫療服務比價關系，體現技術勞務價值。分析預測公立醫院醫療費用的變化趨勢是及時有效調控醫療服務價格的重要前提。本文采用灰色預測模型GM（1,1）對山東省公立醫院醫療費用結構變化趨勢進行分析預測研究，為山東省進一步完善醫療服務價格動態調整機制提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于《山東省衛生計生統計年鑒（2013-2019 年）》,從中提取了2012-2018 年山東省公立醫院醫療費用的有關數據。其中門診費用主要包括：掛號費、檢查費、治療費、衛生材料費、藥費以及其他費用；住院費用主要包括：床位費、檢查費、治療費、手術費、護理費、衛生材料費、藥費以及其他費用。

1.2 研究方法

本研究采用的是灰色系統預測模型GM（1,1）。灰色系統預測模型的目的是通過把分散在時間軸上的離散數據看成一組連續變化的序列，采用累加和累減的方式，將灰色系統中的未知因素弱化，強化已知因素的影響程度，最后構建一個以時間為變量的連續微分方程，通過數學方法確定方程中的參數，從而實現預測目的[1]。灰色系統預測模型不需要大量的數據樣本，非常適用于比較短期的預測[2]。

GM(1,1)模型構建方法：對原始數據進行累加，構造累加矩陣B 和常數向量，再求解灰參數，最后建立時間響應方程，即GM(1,1)模型預算的具體計算式：keat+b，其中a 為模型參數，k 和b 均為常數項[3]。

GM(1,1)模型的檢驗：首先是計算殘差，由此計算后驗差比值C和小誤差概率P，并由此對灰色預測模型進行預測精度分級，分級的標準是根據 GM(1，1)模型的預測精度，見表1[4]。若模型精度高，則擬合效果較好，可進行外推預測。

表1 灰色模型精度評定指標

2 結果與分析

2.1 山東省公立醫院門診費用結構分析及趨勢預測

2.1.1 山東省公立醫院門診費用基本情況分析

本研究發現，山東省公立醫院次均門診費用逐年遞增，從2012 年的191.3 元增加到2018 年的257.9 元。其中，檢查費從45.7 元增長到60.3 元，治療費從18 元增長到29.4 元，衛生材料費從2.7 元增長到7.3元。藥費在2012-2015 年呈比較明顯的上漲趨勢，2015-2017 年呈現下降趨勢。從費用結構變化趨勢來看，藥費在次均門診費用中的占比呈現下降趨勢，從2012 年的49.29%下降至2018 年的41.48%，其他費用在次均門診費用中占比的變化較小。見表2。

表2 2012-2018 年度山東省公立醫院次均門診費用及構成占比 元（%）

2.1.2 GM（1,1）預測模型及檢驗結果

使用DPS 軟件，以2012-2018 年山東省公立醫院門診費用為原始時間序列，經過對原始數據集的清洗和整理，完成了費用項目的歸類及邏輯核查等工作，最后建立GM（1,1）灰色預測模型，見表3。通過后驗差檢驗法對擬合的結果進行檢驗，預測模型中各費用的小誤差率P均大于0.95，后驗差比值C均遠小于0.35，通過灰色預測模型精度檢驗等級標準(表1)可知，各模型精度均為優。說明該模型可以利用往年門診費用數據，反映門診費用變化的規律，預測精準可靠。

表3 GM（1，1）灰色預測模型及檢驗結果

2.1.3 山東省公立醫院門診費用結構變動趨勢預測

本研究利用模型分別預測了2019-2021 年山東省公立醫院門診各項目的費用（見表4）。結果發現，次均門診醫療總費用依然會呈上漲趨勢，2021 年預測會達到約311 元，比2018 年上漲約53 元。門診各費用項目也會有不同程度的增長，藥費預測會漲到約122 元，檢查費預測會漲到約73 元。

表4 山東省公立醫院次均門診費用預測結果 元（%）

2.2 山東省公立醫院住院費用結構分析及趨勢預測

2.2.1 山東省公立醫院住院費用基本情況分析

本研究發現，山東省公立醫院人均住院費用增長較快，從2012 年的6942.5 元增加到2018 年的9844.2 元，6 年間增長了近42%。其中，檢查費從463.8 元增加到936.0 元，護理費從93.9 元增加到373.7 元，衛生材料費從769.7 元增加到1747.9 元，而藥費則呈現先增長后下降的趨勢，2015 年增長到3539.1 元，到2018 年下降到2640.6 元。從結構變化趨勢來看，藥費占住院費用的比例呈明顯的下降趨勢，2015 年后尤為突出。衛生材料費呈比較明顯的上升趨勢，其他費用結構變化不大。見表5。

表5 2012-2018 年度山東省公立醫院人均住院費用及構成占比 元（%）

2.2.2 GM（1,1）預測模型及檢驗結果

使用DPS 軟件，以2012-2018 年山東省公立醫院住院費用為原始時間序列建立GM（1,1）灰色預測模型，見表6。通過后驗差檢驗法對擬合的結果進行檢驗，各費用預測模型中的小誤差率P均大于0.95，后驗差比值C均遠小于0.35，通過灰色預測模型精度檢驗等級標準(表1)可知，各模型精度均為優。說明該模型可以利用往年住院費用數據，反映住院費用變化的規律，預測精準可靠。

表6 GM（1，1）灰色預測模型及檢驗結果

2.2.3 山東省公立醫院住院費用結構變動趨勢預測

本研究利用模型分別預測了2019-2021 年住院各項目的費用（見表7）。結果發現，人均住院醫療總費用依然會呈上漲趨勢，2021 年預測會達到約12,390 元，比2018 年上漲約1653 元。具體各費用項目也會有一定幅度的增長，如藥費預測會漲到約3101 元，檢查費預測會漲到約1318 元。

表7 山東省公立醫院人均住院費用預測結果 元（%）

3 討論與建議

3.1 總體醫療費用仍增長較快，應加強監管并建立價格動態調整機制

本研究發現，2012-2018 年山東省公立醫院的門診費用和住院費用中的藥占比都呈現明顯的下降趨勢，也反映了近年來圍繞藥品價格推行的醫療服務價格改革舉措取得了積極的成效。然而2018 年山東省公立醫院門診費用中藥占比仍達到41.49%，雖然模型預測結果顯示2021 年門診費用中藥占比會降至約39%，但仍與《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》(國衛體改發〔2015〕89號)規定的藥占比應總體降到30%以下的目標還有一定的差距。此外，本研究發現，盡管藥占比逐年遞減，但是山東省公立醫院醫療費用增長幅度仍然較快。根據本研究預測的結果，2021 年山東省公立醫院次均門診費用將達到約311 元，次均住院費用將達到約12,390 元，比2012 年幾乎翻了一番，群眾看病貴的問題依然不能得到有效的解決。藥占比逐年遞減，醫療費用卻快速增長，過度醫療可能是其中的一個主要原因。吳曉丹[5]等人的研究發現，在藥占比管制下，患者患病程度越輕，醫生越傾向于過度醫療。為了遏制醫療費用快速增長，監管部門應加強對醫療機構輕疾患者過度醫療問題的重點監管。另外在調控醫療服務價格過程中，公立醫院很容易陷入生存與發展的矛盾之中，因為公立醫院雖然本質上具有公益屬性，但提高經濟收入也是其發展的必然需求。因而，應盡快建立一套兼顧“經濟-公平”的指標評價體系，既有利于公立醫院醫療服務價格的科學規范，又有利于公立醫院自身的穩定發展[6]。2019 年11 月，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組發布《關于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫藥衛生體制改革的若干政策措施》（國醫改發〔2019〕3 號），提出要全面深化國家組織藥品集中采購和使用改革，推進醫療服務價格動態調整。山東省應該緊緊抓住此次改革的契機，盡快建立實行醫療服務價格動態調整機制，破解人民群眾看病貴的問題和鞏固破除以藥補醫的成果。

3.2 醫療費用中衛生材料費占比逐年遞增，應避免形成“以材料補醫”現象

根據醫療費用結構變化趨勢分析，醫療費用中衛生材料費占比逐年遞增，特別是住院費用中的衛生材料費，上漲的趨勢尤為明顯。根據灰色預測系統對住院費用的預測結果，衛生材料費將在2021 年達到約2736 元，比2012 增長了近3 倍，其結構占比已接近藥品費用的占比。如果不對衛生材料費加以嚴格的限制，未來醫療市場將很可能會出現“以材料補醫”的現象，醫藥衛生改革將會面對新的難題[7]。公立醫院衛生材料費之所以迅速增長主要有兩方面原因：一方面是因為醫療技術的提高，新型技術材料在臨床上的廣泛應用；另一方面是由于衛生材料一般是由廠商自主定價，存在監管上的巨大漏洞，導致部分衛生材料價格虛高，同時醫療機構與醫務人員往往會因為逐利而使用相對比較高價的衛生材料[8]。2019 年6 月，國家衛生健康委會同國家中醫藥局發布《關于印發醫療機構醫用耗材管理辦法（試行）的通知》（國衛醫發〔2019〕43 號），提出要規范醫療機構醫用耗材管理，規定醫用耗材采購要求，建立醫用耗材臨床使用分級管理制度。山東省各級公立醫院應該嚴格遵守《醫療機構醫用耗材管理辦法》，促進醫用耗材合理規范使用，保障醫療質量與安全。同時，衛生健康行政部門、中醫藥管理部門則應該加強對醫療機構醫用耗材管理工作的監督與管理，定期進行督導檢查，確保醫護人員的個人薪酬不與耗材等業務收入掛鉤。

3.3 體現醫務人員技術勞務價值的費用項目占比較低，結構變動不明顯

本研究發現，能夠體現醫務人員技術勞務價值的項目，如門診費用中的掛號費、治療費，住院費用中的手術費、護理費等，不僅占醫療費用的比例較低，而且近年來的增長也不明顯，這表明長期以來公立醫院醫務人員收入分配制度并不能與他們的工作貢獻相匹配。目前公立醫院醫務人員的薪酬制度并不合理，績效考核制度并不完善，而公立醫院調控醫療服務價格、壓縮運營成本的同時往往會傷害醫務人員的利益[9]。建議大力推進薪酬制度改革，積極探索完善事業單位績效工資政策，建立符合醫療衛生行業特點的薪酬制度和科學合理的薪酬分配機制，充分體現醫務人員技術勞務價值，落實公立醫療衛生機構分配自主權，從而調動醫務人員的工作積極性，杜絕灰色收入的產生[10]。2020 年，國家衛生健康委、人力資源社會保障部、財政部等部門將會共同研究制定醫療服務收入內涵與薪酬制度銜接的具體辦法，相信會對未來醫務人員的薪酬制度改革產生有力的促進作用。