某院靜脈藥物配置中心兒科常用藥物不合理醫囑分析

陳嘉曦，林瓊

(廈門大學附屬第一醫院，福建 廈門 361001)

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是根據國家標準建立的集臨床藥學服務和藥學科研為一體的機構，是由藥學專業技術人員對已經通過藥師審核的適宜性處方或醫囑按照無菌操作要求，在潔凈環境下對靜脈藥物(全腸外營養液、細胞毒性藥物、抗生素及其他藥物等)進行混合配置，供臨床直接靜脈輸注使用的一個過程[1]。目前，靜脈輸液已成為臨床治療的重要給藥方式。據統計，我國住院患者靜脈輸液率高達70%～80%，明顯高于國外[2-3]，而兒童作為特殊群體，其靜脈輸液治療存在較大的安全隱患[4]。對于兒科患者而言，靜脈輸液見效較快，但一旦用藥不合理，則極易導致不良臨床后果。為此，筆者通過近一年多的兒科患者醫囑審核實踐，對不合理醫囑進行干預，在提高兒科醫師合理用藥水平、保障患兒用藥安全方面有較好的效果。報告如下。

1 資料與方法

通過醫院信息系統和藥師審方手冊記錄本對我院PIVAS 2019年第1季度和第4季度匯總的不合理用藥醫囑進行回顧性分析，干預前后采用Pearsonχ2檢驗。主要依據藥品說明書、注射劑臨床配伍應用檢索表、《新編藥物學》(17版)《臨床靜脈用藥調配與使用指南》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《中國醫師藥師臨床用藥指南》《中國國家處方集》以及各大電子數據庫相關資料等，PIVAS藥師加強了醫囑的持續審核，對不合理醫囑與醫生進行及時溝通，以減少不合理醫囑，同時醫院信息系統自動保存藥師干預信息及醫生修改醫囑信息，便于統計分析。

2 結 果

從PIVAS 2019年第1季度和第4季度統計數據來看，不合理醫囑數量明顯下降，經過Pearsonχ2檢驗，第1季度和第4季度比較差異有統計學意義(χ2=65.13，P<0.05)(見表1)。不合理醫囑包括溶媒規格選擇不當、溶媒種類選擇不當、藥物濃度不當、配伍禁忌、藥物劑量使用不當、用藥禁忌、醫囑錄入錯誤等(見表2)。

3 討 論

經過PIVAS藥師審核后，不合理醫囑數量從2019年第1季度345 例次下降到第4季度的175 例次。不合理醫囑分類相似，分布比例相當，可能與病區間醫師輪轉、門診和病區醫師輪轉及對兒科用藥未能熟練掌握有關。

表2 不合理醫囑分類

3.1 溶媒規格選擇不當

我院兒科常用溶媒規格和種類分別為0.9%氯化鈉注射液50 mL，100 mL，250 mL和5%葡萄糖注射液50 mL，100 mL，250 mL等。溶媒規格選擇不當會增加PIVAS藥師工作量，還會造成資源浪費，同時加重家庭負擔；溶媒量過少則藥物不能充分溶解，造成藥物不能被機體充分吸收，影響療效，且易增加不良反應；溶媒量過多，則可能破壞藥物穩定性或增加患兒代謝負擔；另外，腫瘤化療藥物濃度過高時則會造成毒性反應等[5]。比如注射用奧美拉唑鈉需選用規格為100 mL的0.9%氯化鈉注射液，而不是50 mL；注射用頭孢他啶應選用規格為50 mL的0.9%氯化鈉注射液，而不是100 mL；化療藥物依托泊苷注射液的濃度必須小于0.25 mg/mL。

3.2 溶媒種類選擇不當

溶媒選擇不當的危害比溶媒規格選擇錯誤更為嚴重。依托泊苷注射液需要用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，若以5%葡萄糖溶液為溶媒，則會破壞依托泊苷的穩定性，形成不溶性細微顆粒沉淀；青霉素類藥物也宜選用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，其在葡萄糖溶液中會發生分解，導致青霉素β-內酰胺環裂解，而降低效價，造成不良臨床結局。常見兒童中藥注射液應根據說明書要求，其成分多較為復雜，因此需選擇合理的溶媒，例如舒血寧注射液選用5%葡萄糖溶液，而血必凈注射液選用0.9%氯化鈉注射液。藥師在醫囑審核時遇到此類問題，需及時反饋，拒不修改的醫囑，PIVAS有權拒絕調配。

3.3 藥物濃度不當

藥物濃度不當常表現為超說明書用量。例如利巴韋林注射液的濃度應該為1 mg/mL，當溶媒為0.9%氯化鈉注射液50 mL時，劑量應為0.05 g，而不是0.1 g；注射用阿奇霉素濃度為1～2 mg/mL，當溶媒為5%葡萄糖注射液150 mL時，劑量為0.15～0.3 g，而不是0.125 g；依托泊苷注射液的濃度小于0.4 mg/mL，當溶媒為0.9%氯化鈉注射液150 mL時，劑量應小于0.06 g，而不是0.075 g。

3.4 配伍禁忌

亞胺培南西司他丁鈉注射液與注射用更昔洛韋聯合使用時，可出現無顯著特點的癲癇發作，因此，除非獲益大于風險，否則不宜同時使用。電解質缺乏時，醫師常在輸液中加入電解質，如萬古霉素輸液中加入氯化鉀，查閱《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》，兩種藥物存在配伍禁忌。頭孢曲松注射液中加入含鈣藥物會出現沉淀，導致嚴重不良反應，因此不宜將兩者混合使用。中藥注射劑越來越多地應用于患兒臨床疾病治療中，即使生成工藝取得長足進步，但其成分仍然復雜，且易受外部環境的影響，如加入電解質溶液，則可能使有效成分溶解度下降、產生聚合物或增加微粒，而增加不良反應[6]。

3.5 藥物劑量使用不當

本次主要調查兒科不合理醫囑情況。兒童特別是嬰幼兒的機體器官和功能尚未發育完善，藥物在體內的吸收、分布、代謝及排泄功能與成人不盡相同。因此，患兒的給藥劑量應該按照體質量或者體表面積計算。如注射用更昔洛韋為5 mg/kg、痰熱清注射液為0.3～0.5 mL/kg、環磷腺苷葡胺注射液劑量應小于180 mg等。

3.6 用藥禁忌

由于患兒特殊的生理功能，某些藥物在小兒體內的作用機制尚不清楚，或者在小兒體內易發生藥物毒副反應，因此，某些藥物對某個年齡段患兒是禁忌。例如多烯磷脂酰膽堿注射液和舒血寧注射液禁用于新生兒及早產兒；痰熱清注射液和喜炎平注射液禁用于1周歲內嬰幼兒等。

3.7 醫囑錄入錯誤

在醫師錄入醫囑或者護士轉抄醫囑時，經常存在PIVAS系統醫囑錄入錯誤。例如5%葡萄糖注射液100 mL+注射用頭孢呋辛鈉0.5瓶，實際醫囑應該為0.5 g；注射用脂溶性維生素(Ⅰ)22支，實際醫囑應該為0.22支；注射用復合輔酶7 U，實際醫囑應該為70 U；注射用頭孢他啶0.03 g，實際醫囑應該為0.3 g。人為的醫囑錄入錯誤，若不能及時發現會造成治療失敗或不可逆的損害。

綜上所述，醫院PIVAS的建立，為藥師參與臨床合理用藥提供切入點，通過對醫囑進行審核，發現潛在用藥錯誤，提高合理用藥水平，保障患兒用藥安全。同時，做好醫囑審核工作，也對藥師提出了更高的要求，需要熟練掌握藥物相關知識，尤其個體化審核時，對常見疾病的病理生理情況也需要有一定的了解，因此，藥師需要不斷更新藥學知識，提高藥學服務質量和內涵。