葉柏教授運用古方治療腹痛病驗案二則

王怡，劉增巍，吳嘉綺，葉柏

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

腹痛在早期古代文獻(xiàn)中僅是對癥狀的一種描述，直至《諸病源候論》中作為獨立的病名出現(xiàn)。《癥因脈治》中記載“痛在胃之下，臍之四旁，毛際之上，名曰腹痛”[1]，這一定義沿用至今。腹痛病可發(fā)生在任何年齡段，嚴(yán)重者可影響工作生活，運用中醫(yī)辨證論治可有效改善病情。葉柏教授受聘于江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)科，全國脾胃病專業(yè)委員會委員。葉師從醫(yī)30余載，熟讀中醫(yī)古籍、擅于經(jīng)方化裁。曾拜國醫(yī)大師徐景藩教授為師，習(xí)得真?zhèn)鳌９P者有幸隨其抄方，有所體會，現(xiàn)總結(jié)葉柏教授治療腹痛病驗案二則，以供同仁品鑒。

1 臨床資料

案一：女，45 歲，慢性萎縮性胃炎及結(jié)腸息肉術(shù)后患者，2019年11月19日初診。主癥：左下腹痛，飲冷胃痛；無胃脹，無反酸；面色無華，乏力，大便不成形，日二行；舌淡、暗紫，苔薄，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：腹痛病(寒凝血虛證)。

案二：男，46 歲，因“上腹痛間歇性發(fā)作1 年，加重3個月”于2019年11月12日入住江蘇省中醫(yī)院。入院后經(jīng)口小腸鏡示：小腸潰瘍、狹窄，性質(zhì)待定；反流性食管炎A級。經(jīng)肛小腸鏡示：回腸多發(fā)潰瘍伴狹窄；結(jié)腸息肉。2019年11月18日訴：上腹部陣發(fā)性絞痛，偶有惡心嘔吐感，納差，乏力，消瘦。近1年體質(zhì)量逐漸下降達(dá)20 kg，無惡寒發(fā)熱，無反酸，無噯氣，無胸悶心慌，夜寐差，大便不成形，日行一次，無黏液膿血，尿中有泡沫，夜尿頻。舌紅有裂紋、苔少，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：腹痛病(陰虛血瘀證)。

2 治療方法

案一療法：溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血止痛。遣方：當(dāng)歸四逆湯化裁。用藥：炒當(dāng)歸10 g，生白芍15 g，桂枝5 g，細(xì)辛3 g，炙甘草5 g，大棗10 g，烏藥10 g，制香附10 g，小茴香3 g，失笑散10 g，炒苡仁30 g，蘇梗10 g，沉香曲3 g。14 劑，水煎服，每日一劑。2019年12月3日復(fù)診，訴下腹痛好轉(zhuǎn)，無胃痛胃脹及噯氣，偶反酸，胃納尚可，大便不成形，舌淡苔薄，脈細(xì)。上方加炒山藥20 g，石蓮子15 g，芡實15 g。14劑，水煎服，每日一劑。1個月后隨訪，患者訴下腹痛癥狀逐漸緩解，其余癥狀均有改善。

案二療法：滋陰清熱，化瘀止痛。遣方：膈下逐瘀湯加減。用藥：當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，桃仁10 g，紅花6 g，炙甘草5 g，炒枳殼10 g，炒赤芍15 g，炒白芍15 g，醋柴胡6 g，川芎10 g，烏藥10 g，醋香附10 g，茜草15 g。10 劑，水煎服，每日一劑。2019年11月28日訴上腹部絞痛較前好轉(zhuǎn)，大便仍不成形，其余癥狀均有改善，舌淡、裂紋變淺、邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。原方去茜草、烏藥、醋香附，加黃連3 g，木香6 g，生苡仁30 g，制附子5 g，敗醬草10 g。11 劑，水煎服，每日一劑。2019年12月7日出院時患者訴上腹痛癥狀好轉(zhuǎn)，舌淡、裂紋變淺、邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。原方制附子改10 g，敗醬草改30 g，加大血藤10 g。14 劑，水煎服，日一劑。后患者定期至我院門診隨診，復(fù)查小腸鏡顯示潰瘍愈合，食欲恢復(fù)，體質(zhì)量正常，未訴特殊不適。

3 按語分析

案一按語：腹痛一癥，病因繁多。如《諸病源候論》中云：“腹痛者，由臟腑虛，寒冷之氣，客于腸胃、募原之間，結(jié)聚不散，正氣與邪氣交爭相擊，故痛”[2]。《醫(yī)學(xué)原理》載：“凡腹痛之癥，多是氣血澀泣不通而作[3]。另《素問》載：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣”[4]。王燾[5]所著《外臺秘要》中云：“心腹中痛，發(fā)作腫聚，往來上下，痛有休止，腹中熱，喜涎出，是蛔蟲咬也”。本案腹痛病因，主責(zé)之于寒、虛、瘀。該患者平素體虛乏力，正氣不足，衛(wèi)外不固，寒邪易于侵襲，滯留于脂膜血絡(luò)之中，日久絡(luò)脈瘀阻，不通則痛。另患者面色無華、舌淡，氣血不足，久則經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛。寒邪侵襲入里，脾胃升降失調(diào)則大便不成形；寒邪壅滯于經(jīng)脈則表現(xiàn)為左下腹痛不減，飲冷胃痛；素體氣血不足則表現(xiàn)為面色無華，乏力；舌淡苔薄，脈細(xì)亦是氣血不足之象；舌有紫氣則為絡(luò)脈瘀阻之表現(xiàn)。綜合患者諸癥，當(dāng)治以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血止痛。方選當(dāng)歸四逆湯化裁。《傷寒論》中載：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”[6]。其主要用于營血虧虛，寒凝經(jīng)脈，血行不利之血虛寒厥證。張璐[7]沿用了以前醫(yī)家的中脘痛屬于太陰，臍腹痛屬于少陰之學(xué)說外，還增加了自己的獨到見解，認(rèn)為小腹兩側(cè)痛者屬厥陰肝經(jīng)。故在其《張氏醫(yī)通》中載：“小腹痛屬厥陰，當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸”[7]。此劑以當(dāng)歸、桂枝共同為君藥。當(dāng)歸性辛甘溫，補(bǔ)血活血止痛，一藥三功；桂枝性辛溫，溫通經(jīng)脈之效極佳。正如《藥品化義》所言：“桂枝氣味具薄…，能使藥至痛處。”[8]以氣味闡明了溫通經(jīng)脈之效。此二藥配伍，相得益彰。白芍一味，養(yǎng)血止痛。虞摶[9]在《醫(yī)學(xué)正傳》中云：“白芍藥為涼血益血之劑，若血虛腹痛者，豈可缺歟”。葉柏教授在選用此方劑的基礎(chǔ)上獨去一味通草，其意頗深。通草在原方中起到通行經(jīng)脈的效果，但因其通利之功，恐有傷氣之患，本案患者素來體虛，若枉加損氣之藥，恐正氣難扶。故易通草為失笑散，既可達(dá)通行經(jīng)脈之效，又無傷氣之虞。二診時因患者訴大便不成形，故加石蓮子、芡實健脾斂澀，炒山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃。

案二按語：此案患者正如上面所贅述：“凡腹痛之癥，多是氣血澀泣不通而作”。該患者起病之初主要為虛，繼而因虛致瘀，瘀血阻滯經(jīng)脈，不通則痛，然病情纏綿一載，瘀而化熱，熬蒸津液，傷陰化燥，終至虛實夾雜之證。瘀血壅滯經(jīng)脈則表現(xiàn)為上腹部陣發(fā)性絞痛、澀脈。病情纏綿難愈，日久體虛則出現(xiàn)納差、乏力、消瘦之癥，脈細(xì)亦是體虛之象。舌紅淺裂苔少則為典型的陰虛之候。綜合諸癥，當(dāng)為陰虛血瘀之腹痛病，需治以滋陰清熱，化瘀止痛。擬膈下逐瘀湯加減治之。膈下逐瘀湯出自于《醫(yī)林改錯》，王清任[10]云：“痛不移處，從肚腹疼痛，總不移動，是血瘀，用此方治之極效”。此劑主要用于治療瘀血位于膈下者，與本案患者腹痛病證相符，葉柏教授此方在王氏原方上略有改動。葉柏教授方中當(dāng)歸、川芎、赤芍涼血行血共為君藥，臣以桃仁、紅花祛瘀通經(jīng)，生地涼血養(yǎng)陰，佐以香附、烏藥、枳殼、柴胡行氣止痛。炙甘草一則起到調(diào)和諸藥之用，另則與炒白芍合用組成芍藥甘草湯起到酸甘化陰、緩急止痛之效。又因考慮到該患者小腸環(huán)周潰瘍范圍大，若一味使用活血化瘀藥，恐有出血之患，故在方中加用茜草化瘀止血，雙向調(diào)節(jié)。上方諸藥各司其職，共奏養(yǎng)陰化瘀之功。二診時，患者訴腹痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，舌象也轉(zhuǎn)變?yōu)樯嗟⒘鸭y變淺、邊有齒痕，苔薄白。表明患者瘀熱實邪已除大半，虛象開始浮現(xiàn)。此時在初診方基礎(chǔ)上加薏苡、附子、敗醬散溫通燥濕，療效甚佳。薏苡、附子、敗醬散源于《金匱要略》，主要治療寒濕瘀血互結(jié)之腸癰膿成者，而葉柏教授認(rèn)為凡腹痛病有陽虛寒濕之象皆可與之，異病同治思想盡顯[11]。方中薏苡仁健脾滲濕、清熱排膿。敗醬草清濕毒、祛瘀止痛，制附子回陽散寒。一君二臣，寒熱同調(diào)，虛實共治，相配甚妙[12-13]。黃連與木香合用意為香連丸，葉柏教授常用以止瀉，黃連苦寒燥濕，木香辛行苦降，一寒一溫，此癥可安。葉柏教授二診時所用劑量均為常規(guī)用量，但由于該患者小腸潰瘍上覆有黃苔，表明其內(nèi)濕熱仍未盡除，故在三診時敗醬草加大劑量，加大血藤增清熱解毒、消癰排膿之功。同時制附子劑量也需加至10 g增溫通之效，防苦寒太過。

4 討 論

腹痛此病，葉柏教授認(rèn)為病因大體分為外感和內(nèi)傷兩大類。外感者多為外感六淫邪氣，內(nèi)傷者包含酒糜積聚、蛔蟲內(nèi)擾、情緒郁結(jié)、氣血匱乏等。此病基本病機(jī)分為虛實兩端。實證腹痛多為氣血陰陽不足，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，不榮而痛；虛證腹痛多為寒凝氣滯血瘀，經(jīng)脈澀滯不暢，不通而痛。但此病后期多發(fā)展成為虛實夾雜之象，需兼顧虛實，整體論治。葉柏教授運用古方辨證論治腹痛驗案二則，療效甚佳。