重度營養不良患者再喂養綜合征1例分析

曾令榮，朱 玲，楊傳玉，熊家武，宋 詣，張明輝

(1.銅仁市人民醫院，貴州 銅仁 554300；2.黔南民族醫學高等專科學校，貴州 都勻 558013)

再喂養綜合癥(RFS)是營養不良患者在口服、腸內或腸外再喂養時出現的代謝異常并發癥，是一種危及生命的并發癥，及早識別可降低發病率和死亡率[1]。放射治療(RT)是治療子宮內膜癌的一種成熟治療方法，營養不良是放射性腸炎的常見并發癥[2]。放射性腸炎還可引發腸梗阻，腸梗阻是外科最常見的急腹癥之一，其可致腸系膜靜脈充血、系膜水腫、腸系膜血管缺血等癥狀，從而影響營養物質的攝入，加重營養不良[3]。營養支持治療是放射性腸炎、腸梗阻患者的常規治療方法，有效的營養支持對嚴重營養不良伴腸梗阻患者的恢復有重要的作用。

1 病史及治療

患女，38歲。身高168 cm，體重36.5 kg。因“腹脹、腹痛伴嘔吐6月余，近10 d加重”入院，患者自訴6月余前進食后出現腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為內容物，偶有返酸、噯氣。肛門未停止排氣排大便，體重較前下降10 kg。既往史：2007年在某附院行剖宮產手術；2018年5月因子宮內膜癌在某院行全子宮切除術，后于放射科接受放射治療；10月該患者曾因低位腸梗阻在某院胃腸外科住院治療；11月因“腸梗阻”在某附屬醫院住院治療。入院查體：T 36.5℃，P 60次/min，R 20次/min，Bp 108/62 mmHg。腹部稍膨隆，出現腸型、蠕動波，下腹見一陳舊手術瘢痕。叩診腹部鼓音區無異常擴大或縮小，肝濁音界存在，無移動性濁音，腸鳴音亢進，有氣過水聲。肝、膽、胰、脾彩色多普勒超聲提示：所顯示肝臟切面、胰腺未見明顯占位，膽囊、脾臟未見明顯異常，附加探查示：腹腔腸管擴張，較大內徑約48 mm。腹部立位(DR)+胸正側位(DR)表現：兩膈下未見游離氣體影，腹內可見多個氣液平面，腸管明顯擴張。入院診斷：(1)腸梗阻；(2)放射性腸炎；(3)子宮內膜癌術后；(4)剖宮產術后。

入院后立即完善相關檢查，囑禁飲禁食，予腸外營養(PN)營養支持治療，糾正患者營養狀態，初始PN方案給予：20%中/長鏈脂肪乳注射液250 ml、10%復方氨基酸注射液(20AA) 500 ml、20%丙氨酰谷氨酰胺注射液300 ml，所有靜脈輸液中葡萄糖共計220 g，同時補充電解質、維生素及微量元素。入院時電解質正常，10 d后復查電解質，鈣(1.58 mmol/L)、鎂(0.24 mmol/L)、磷(0.13 mmol/L)、鈉(135 mmol/L)下降明顯。予氯化鉀、濃氯化鈉、硫酸鎂注射液、甘油磷酸鈉注射液，積極糾正電解質紊亂，治療期間患者出現訴乏力、嘔吐、雙下肢凹陷性水腫、心動過速、手上肢仍有不自主抖動癥狀，糾正電解質紊亂1月余后行“腸粘連松解術+腸造瘺術,小腸內固定排列術,腹腔置管引流術”手術。腹腔見回腸腸壁水腫，表面附著大量白色纖維性滲出，蠕動尚可。距離回盲部約15 cm小腸粘入盆腔，成團，無法判斷走向結構，近端從蔡氏韌帶始到粘連入盆腔處小腸長約180 cm，部分與右下腹壁粘連。術后給予頭孢呋辛1.5 g、奧硝唑0.25 g聯合抗感染治療，同時予抑酶減少腸腔內腸液的潴留量。術后患者恢復良好，少量流質飲食后無腹痛、腹脹的等不適，電解質水平恢復良好，予以患者帶藥出院。

2 討論

2.1 對該患者進行營養風險及營養狀態評估 利用NRS 2002營養風險篩查表[4]對該患者進行營養風險評分，患者身高168 cm，體重36.5 kg，體質指數(BMI) 12.9 kg/m2，同時有腹脹伴惡心、嘔吐癥狀，營養狀態受損評分：3分；患者糾正電解質后擇期行手術，疾病狀態：2分；患者年齡38歲(<70歲)，年齡評分：0分。該患者NRS 2002總評分：3+2=5分(>3分)。對于NRS 2002評分>3分的患者，具有營養風險，應根據患者臨床情況予個體化營養支持治療[5]。同時參考營養不良診斷標準[6]，患者理想體重：168 -100(女)=68 kg，實際體重占理想體重的53.7%(<60%)、前白蛋白0.059 g/L(<0.1 g/L)、BMI為12.9 kg/m2(<16 kg/m2)，屬重度營養不良。結合患者營養風險評分5分(>3分)并屬于重度營養不良狀態,入院后應予患者營養支持治療，以改善臨床結局。

2.2 營養支持治療途徑的選擇 該患者2018年5月因子宮內膜癌行全子宮切除，術后放療史，同年10、11月因腸梗阻再住院治療，本次入院仍然是腸梗阻復發。入院診斷“腸梗阻、放射性腸病”，放療作為盆腔腫瘤常規治療手段，放射性腸炎伴腸梗阻是其后期主要并發癥。腸梗阻可導致腸壁水腫引起缺血、炎性改變，壞死[7]。對于有營養風險的患者，應給予營養支持治療，持續時間為10～14 d[3]。對于放射性腸炎伴腸梗阻患者術前的營養支持治療方案(全腸內營養、腸內聯合腸外營養或全腸外營養)由患者入院時腸道通暢程度決定[7]。該患者6月余前進食后出現腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為內容物，偶有噯氣癥狀，提示該患者腸道功能損傷。結合該患者病情，入院后應予PN治療。然而對于放射性腸損傷合并腸梗阻、糞石性腸梗阻等，術前需進行營養支持治療，部分腸功能修復后方可手術[3]。

2.3 分析患者設計腸外營養治療方案 患者重度營養不良，BMI12.9 kg/m2，應預防患者營養支持后出現再喂養綜合征(RFS：機體在消耗狀態下提供營養支持后出現的代謝、生理改變現象，表現為磷、鉀、鎂及糖代謝異常，維生素缺乏，體液潴留等)，因營養不良患者行人工喂養者50%會發生RFS[8]，且半數發生在開始營養支持的前3 d以內。預防RFS的發生，初始熱量給予見表1。該患者入院后初始PN方案中葡萄糖220 g供能880 kcal，脂肪50 g供能450 kcal，氨基酸110 g(折合氮17.6 g)供能440 kcal，非蛋白熱量(熱卡)1 330 kcal，糖脂比66:34，熱氮比76∶1，該方案總熱量1 770 kcal(48 kcal/kg)。針對該患者，初始PN方案中熱量太高，易導致RFS。RFS的病理生理改變為機體自身組織被作為主要能源物質消耗，脂肪及蛋白質被動員，無論腸內或腸外提供葡萄糖均可致高胰島素血癥，使鉀磷、葡萄糖、及鎂進入細胞內，繼而使血漿中的這些物質濃度明顯下降[8]。臨床藥師建議該患者可第1～3 d降低葡萄糖至55～82 g，脂肪降至12～18 g；4～6 d可逐漸增加至110 g，脂肪可增加至24 g；7～10 d葡萄糖可逐漸增加至165 g，脂肪可增加至36 g，同時給予每日所需正常劑量的電解質、維生素及微量元素。既能滿足目前患者熱量需求，也符合腸外營養配方配比。

表1 預防RFS初始營養治療中熱量給予

2.4 患者出現乏力、腹痛、雙下肢水腫、心動過速、上肢不自主抖動的原因 患者入院時已處于嚴重營養不良狀態，入院后立即給予高熱量營養支持治療10 d后，出現了電解質紊亂，直至術前一直糾正電解質紊亂，期間患者出現了上述癥狀。上述癥狀是典型的RFS的臨床表現。RFS是一種潛在的致命的液體和電解質的轉移，可能發生在營養不良患者重新引入營養后[9]。“一項RFS系統回顧”研究發現，6 608名患者中，RFS主要發生在營養治療開始后72 h內[10]。營養初始PN治療前鉀、鈣、鎂、磷電解質正常，由于給予熱量太高，未在營養治療開始后每天監測電解質，未能及時發現出現的電解質紊亂，導致該患者10 d后鈣1.58 mmol/L，鎂0.24 mmol/L，磷0.13 mmol/L，鈉135 mmol/L下降明顯。患者長期熱量及營養物質攝入不足，機體處于饑餓狀態，導致胰島素分泌減少伴胰島素抵抗而再喂養時因為瘦組織群合成時需要鉀和鎂，糖原合成時同樣需要鉀的參與，引起血漿中鉀、鎂濃度降低。機體突然攝入大量碳水化合物后，血糖迅速升高，促進胰島素分泌恢復，糖酵解一氧化磷酸化重新成為主要供能途徑。胰島素作用于機體各組織，導致鉀、磷、鎂進入細胞內，導致血漿中鎂、磷、鉀水平下降。低磷、低鎂血癥對心功能影響包括心率失常，心肌功能改變、心律失常等癥狀[11-12]；對神經肌肉的影響包括：乏力、神經錯亂、昏迷、嗜睡、共濟失調、肌肉震顫等癥狀；對胃腸道的影響包括：腹痛、厭食、腹瀉、便秘[8]。

3 總結和建議

該患者為放射性腸炎伴腸梗阻，同時本身存在重度營養不良，入院后應積極給予營養支持治療。但該患者給予營養支持治療時，不應立即給予高熱量，應從低熱量開始給予，同時可在低熱量飲食中添加硫胺素和礦物質，以預防RFS的發生。由于疾病或心理因素的影響，營養不良多發生于腫瘤患者，營養不良不僅可影響患者免疫功能，還可影響到藥物分布，從而影響腫瘤的治療。研究認為，惡性腫瘤或既往惡性腫瘤患者發生RFS的風險增加，該患者既往有惡性腫瘤，發生RFS的風險增加。由于RFS不為人所知，而且癥狀可能是非常不統一的，這種并發癥很少被認識，尤其是在嚴重疾病和多發病的背景下。因此，嚴格遵守循序漸進原則，密切監測電解質的變化，可以有效地預防或治療再進食綜合征的發展。