階梯式吞咽障礙食品方案對咽喉腫瘤術后患者吞咽功能的效果觀察

李珍，岳麗青，謝常寧，彭翰青，李聰嬋，楊洋

(中南大學湘雅醫院 臨床護理學教研室，湖南 長沙 410008)

喉癌、下咽癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤，由于術中會損傷喉腔、下咽腔等吞咽相關解剖部位，術后易出現吞咽障礙[1]。有研究[2-3]報道，咽喉腫瘤術后吞咽障礙的發生率在50%～75%，嚴重影響患者術后恢復和營養攝入，增加吸入性肺炎風險，發生窒息時甚至危及患者生命[4]。吞咽障礙食品[5]是指特別考慮食品的性狀、營養，通過添加增稠劑、凝固劑等食品調整劑后制成的符合吞咽障礙人群經口進食要求的特殊食品。有研究[6]對腦卒中吞咽障礙患者采用專用吞咽食品進行喂食，經吞咽造影檢查發現吞咽障礙食品能有效減少誤吸，改善吞咽功能。咽喉腫瘤術后吞咽障礙患者選擇合適的食品是安全經口進食的前提。因此，本研究旨在為咽喉腫瘤術后患者制定階梯式的吞咽障礙食品方案，并觀察對患者吞咽功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，將湖南省某三級甲等醫院耳鼻咽喉科行手術治療的64例喉癌、下咽癌患者作為研究對象，2018年6月至2019年5月為對照組，2019年7月至2020年5月為觀察組，其中對照組31例，觀察組33例。納入標準：確診喉癌、下咽癌的患者；行保留喉功能的開放性手術方式；意識清楚，知情同意參與研究，并簽署同意書。排除標準：全喉手術患者；術前接受放化療的患者；有糖尿病史的患者；術后并發肺部感染、咽瘺、喉瘺的患者。研究通過醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 觀察組干預方法

1.2.1.1 階梯式吞咽障礙食品方案的制定依據 參考2017版中國吞咽障礙評估與治療專家共識中[4]先易后難的進食順序來制定，具體為先糊狀食物到軟食到普食，最后進食液體。并根據不同質地食物特點，添加適當的食品調整劑，調制成不同形態和性狀以滿足患者經口進食要求[5]。

1.2.1.2 進食前吞咽評估 術后進行常規的吞咽訓練，如空吞咽訓練、吞咽技巧及氣道保護方法。術后10～15 d醫生開出經口進食的醫囑后，先進行吞咽評估，使用食品調整劑舒食素G(日本NUTRI公司生產食品調整劑)1.5 g+85℃的熱水200 ml調制成凝膠狀食品，予以喂食3 ml，觀察患者吞咽情況；如有嗆咳、聲音改變如濕性嗓音、血氧飽和度下降3%等癥狀中任何一項即判斷為不安全性吞咽，患者暫不能經口進食；如連續喂食3口，患者吞咽后未發生上述情況，則判斷為通過吞咽評估測試，可以開始階梯式攝食訓練。

1.2.1.3 階梯式吞咽障礙食品訓練 觀察組患者調制的第一檔食物如下：用食品功能調整劑之凝固劑舒食素G(日本NUTRI公司生產)1.5 g加入200 ml 85℃以上的紅糖水或茶或牛奶中，充分攪拌，冷卻后可變成凝膠狀。予以1～3次/d攝食訓練。訓練1～2 d后，評估第二檔細泥或細陷形食物，具體為使用凝固劑舒食素U 1.0 g+米粥或用舒食素G1.5 g+200 ml菜類(如胡蘿卜、水煮肉、蘑菇等)，將米粥或菜煮熟后加入舒食素U或G混合，并在85℃以上使用攪拌機充分攪碎，制成細泥或細陷狀。訓練1～2 d后動態評估進食效果和吞咽恢復情況。最后，過渡到第三檔液體流質。進食流質飲食前進行漸進性量化稠度評估和訓練。具體為使用食品功能調整劑中的增稠劑舒食素S調制成3種稠度的流質食物、100 ml水+3 g舒食素S調成高稠；100 ml水+2 g舒食素S調成中稠；100 ml水+1 g舒食素S調成微稠。進食流質飲食前先從中稠3 ml開始評估，為患者選擇最適應的稠度，從而個體化指導患者從最安全的稠度循序漸進過渡到流質飲食。

1.2.2 對照組干預方法 對照組術后10～15 d醫生開出進食醫囑后給與常規的吞咽訓練和飲食指導。按照先易后難、先稠后稀的原則來選擇食物，首先指導咽喉腫瘤術后患者進食先糊狀食物，如米糊、黑芝麻糊、藕粉等糊狀餐，訓練1～2 d后，護士觀察患者進食時嗆咳程度和適應情況來評估患者吞咽功能，再逐漸過渡到軟食，如香蕉、煮南瓜等，最后進普食和流質飲食。

1.2.3 質量控制 開展研究前，對吞咽小組的責任護士進行培訓及考核，內容為吞咽障礙食品調配和評估工具的使用。通過考核后才能對患者進行攝食訓練，并在床旁記錄誤吸次數。出院前對患者及家屬進行培訓及考核，直至掌握調配方法，并發放食品制作詳單。

1.2.4 評價指標 (1)住院期間誤吸發生情況：誤吸是經過培訓的吞咽小組的責任護士，連續記錄兩組患者術后開始進食至出院時的進食情況。判斷標準為觀察吞咽中或吞咽后有刺激性嗆咳、進食后出現濕性聲音、唇色、面色出現發紺即可判斷發生誤吸。誤吸發生率=誤吸次數/經口進食次數× 100%。根據發生率分為輕、中、重度，其中輕度為<30%，中度為30%～60%，重度為>60%。(2)術后30 d主觀喜食度VAS評分：患者對術后開始經口進食至術后30 d食物色香味進行十分制視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[7]，VAS為0～10分，分數越高表示對食物的喜愛和色香味的接受程度越高。(3)經口攝食功能評分(functional oral intake scale，FOIS)：考慮吞咽障礙食品是吞咽功能恢復期經口進食的一種短期過渡方法，當患者能經口進食單一質地或部分食物時便可以不再使用吞咽專用食品，故研究小組選擇術后30 d進行FOIS評估。該量表由美國佛羅里達健康科學中心專門開發[8]，朱亞芳等[9]對FOIS量表進行翻譯引進，翻譯后的量表在我國吞咽障礙腦卒中患者中初步檢驗具有較好的信效度，適于臨床護士用來評估和記錄吞咽障礙患者的經口攝食功能變化。采用7級評分法：1分，不能經口進食；2分，依賴管飼進食，最小量的嘗試進食食物或液體；3分，依賴管飼進食，經口進食單一質地的食物或液體；4分，完全經口進食單一質地的食物；5分，完全經口進食多種質地的食物，但需要特殊的準備或代償；6分，完全經口進食不需要特殊的準備，但有特殊的食物限制；7分，完全經口進食沒有限制。評分越高說明吞咽功能越好。(4)營養狀況：比較兩組患者體質量指數(body mass index,BMI)的變化量，即患者術后30 d的BMI值減術前的BMI值。

1.2.5 資料收集方法 住院期間一般資料由責任護士從病例系統收集，進食后誤吸情況由經過培訓后的5名研究小組的責任護士觀察并記錄。術后30 d的FOIS和喜食度VAS評分由研究人員在門診或通過電話回訪收集。由2名研究者匯總資料并雙人復核，錄入數據。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 一般資料比較顯示，兩組患者年齡、性別、腫瘤類型、臨床分期、術前FOIS評分及BMI值比較差異均無統計學意義(均P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者誤吸發生情況比較 比較兩組患者術后開始經口進食至出院發生的誤吸。觀察組誤吸發生率明顯高于對照組，兩者比較差異有統計學意義(χ2=9.624，P=0.008，表2)。

表2 兩組患者誤吸情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者術后30 d主觀喜食度、FOIS評分及BMI變化量比較 兩組患者主觀喜食度VAS評分、FOIS評分以及BMI變化量差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后30 d主觀喜食度VAS、FOIS評分及BMI變化量比較

3 討論

3.1 階梯式吞咽障礙食品方案有助于減少咽喉腫瘤患者誤吸的發生 本研究結果顯示，觀察組誤吸的發生率較對照組低，表明階梯式吞咽障礙食品方案有助于減少誤吸的發生，更符合患者吞咽恢復需求。其原因可能在于：一方面，觀察組患者在進食前使用功能性調整劑中的凝固劑舒食素G+水制成較安全的水凝膠進行吞咽評估，避免了食品質地不符合要求而導致的嗆咳，其中評估中使用的水凝膠不含蛋白質，即使有殘留也較易清除或吸收，相比對照組患者直接進食未經調制的糊狀食物安全性更高；另一方面，進食液體前的個體化的稠度評估和訓練可以讓患者逐漸適應不同液體稠度狀態，比對照組患者從普食直接過渡到液體，更有利于減少誤吸。常紅等[10]通過使用增稠量化評估患者進食的能力，對患者進行個體化飲食指導，降低了吞咽障礙患者誤吸的發生，本研究結果與該報道結果相似。本研究結果顯示觀察組誤吸發生率低，表明階梯式的吞咽食品方案對減少誤吸具有重要作用。

3.2 階梯式吞咽障礙食品方案有利于改善咽喉腫瘤患者吞咽功能 觀察組術后30 d FOIS評分較對照組高，說明使用階梯式吞咽障礙食品進行循序漸進評估和訓練，能促進咽喉腫瘤患者吞咽功能的恢復。原因可能有對照組患者選擇的是黑芝麻糊、米糊等未經調制的糊狀食物進行攝食，此類食物性狀不穩定，會隨著放置時間延長和溫度的變化析出水分，且唾液中的淀粉酶會水解食品中的淀粉，影響其流變特性，導致流體黏度明顯下降，增加殘留和誤吸的風險[11]。觀察組患者選擇的是經過調制后性狀穩定、符合吞咽障礙食品原則的食品，該類食品密度均勻、易于吞咽，且動態的階梯式的食品方案在每一檔食物評估之后適當增加食物種類和難度，可以加強口咽肌群的代償和協調，能使吞咽功能最大化地得以訓練和恢復[12]。因此，有必要根據不同質地的食物添加增稠劑或凝固劑等調整劑調成吞咽障礙患者適合的質地和性狀，以促進患者吞咽的改善。

3.3 階梯式吞咽障礙食品方案有助于減少咽喉腫瘤術后患者體質量下降的程度 有研究[13]顯示，頭頸腫瘤吞咽障礙患者攝入不足是導致體質量下降的主要原因。觀察組患者吞咽障礙食品喜食度VAS評分和術后30 d體質量指數較對照組高，說明吞咽障礙食品可以從順滑性、口感和味道等方面提高患者對食物的喜愛和接受度，階梯式的方案能根據患者恢復情況增進進食量，從而減少體質量下降的程度。另外，使用食品調整劑調制的吞咽障礙食品，在不改變食物味道前提下還可以根據患者喜好制作各類塑型餐，提高進食的愉悅感，避免傳統的糊狀餐多種食品的混雜攪拌造成的不佳口感體驗。本研究階梯式的吞咽食品方案對減少因攝入不足導致的體質量下降具有一定作用。

3.4 不足與展望 本研究在臨床應用中也發現，由于吞咽障礙專用食品尚處于探索階段，并未大范圍的推廣使用，開始進行吞咽障礙食品調配時，個別患者及家屬反應制作過程較麻煩，依從性較低。因此，建議使用視頻、食品調配工作坊等多種形式進行示范及宣教，確保患者及護理人員較快掌握制作方法，減少心理負擔，提高依從性。另外，盡管吞咽食品具有順滑性、黏著性、密度均勻等特性，但階梯式吞咽食品方案只是相比常規的糊狀食物在食品層面降低誤吸風險，并不意味著進食吞咽障礙食品能完全避免嗆咳誤吸，因此，對吞咽障礙食品應樹立較為客觀的認識。

4 結論

本研究針對臨床中咽喉腫瘤術后吞咽障礙患者食物選擇和改良存在的問題，提出科學使用增稠劑和凝固劑等食品調整劑配制吞咽障礙專用食品，有助于減少患者誤吸的發生，增強患者喜食度，改善吞咽功能。但本研究樣本量相對不足，且為單中心研究，后續應進一步開展多中心研究來驗證其臨床應用價值，最大程度地保障吞咽障礙患者進食安全。