不能自行如廁嬰幼兒尿液標本非侵入性采集方法的循證實踐

張彩鳳，閆影影，劉素芬，錢倩，余卓文，胡肖銀

(1.廣州市婦女兒童醫療中心 呼吸科，廣東 廣州 510623；2.復旦大學附屬兒科醫院 呼吸科，上海 201102)

尿路感染可引起患兒發熱與遠期并發癥(如高血壓和腎功能下降)，而尿液標本采集技術會影響尿路感染診斷的及時性與準確性，從而可能導致治療過度或治療不足[1]。然而，由于嬰幼兒不能自行如廁、尿量少及排尿不規律的特點，其尿液標本采集成功率低、采集次數多。已有研究[2-6]證實，非侵入性采集方法如膀胱刺激法與尿袋法可有效提高嬰幼兒的尿液標本采集成功率，減少采集次數。本研究在前期已完成有關嬰幼兒非侵入性采集尿液標本方法的最佳證據總結的基礎上，探討通過循證實踐提高嬰幼兒尿液標本采集效果，現將實踐結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取廣州市某三級甲等醫院呼吸科的19名護士，年齡為(34.79±7.55)歲；全部為女性；工齡為：(9.53±6.28)年；學歷：大專1名(5.3%)，本科17名(89.4%)，研究生1名(5.3%)；護師11名(57.9%)，主管護師及以上8名(42.1%)。患兒為2019年4-11月呼吸科住院的138名嬰幼兒，基線審查與兩次審查各納入46名。納入標準：年齡為24月齡及以下；家長在知情同意后自愿配合者。排除標準：會陰部、恥骨區域或腰椎旁區皮膚有破損或過敏情況的嬰幼兒。三組嬰幼兒的月齡分別為8(4～14.25)、6.5(2～14.25)、5.0(2～11.0)；體質量分別為(8.05±2.90)kg、(7.90±3.38)kg、(7.43±2.46)kg；男女嬰占比分別為(28∶18)、(23∶23)、(27∶19)。三組嬰幼兒一般資料的差異均無統計學意義(均P>0.05)。本研究已獲取本單位醫學倫理委員會批準：穗婦兒科倫[2019]第41401號。

1.2 研究方法 采用歷史前后對照試驗，以復旦大學循證護理中心開發的基于證據的持續質量改進模式為理論框架[7]，進行證據轉化，包括證據獲取、現狀審查、證據引入和效果評價四個階段。前后共進行了2次基于證據的持續改進實踐。

1.2.1 第一階段：證據獲取 (1)確定問題：確定不能自行如廁嬰幼兒的尿液標本非侵入性采集方法的最佳證據是什么?(2)獲取證據：以“尿路感染”“尿液標本采集”“尿液標本收集”“兒科”“兒童”“患兒”“嬰幼兒”“新生兒”作為中文關鍵詞，以“urine specimen collection”“urine tract infections”“child*”“pediatric*”“paediatric*”“infant*”“newborn*”作為英文關鍵詞，依照“6S”循證護理資源分布示意圖進行計算機證據檢索。(3)文獻質量與證據等級的評價：成立評價小組，4名碩士成員均為接受過系統的循證方法學培訓的研究護士，采用澳大利亞循證JBI衛生保健中心評價標準[8]和AGREEⅡ[9]進行文獻質量評價，最終納入4篇指南[1,10-12]、1篇系統評價[5]、1篇證據總結[13]，提取11條證據。來源不同機構的證據采用的分級及推薦級別系統不同，本研究直接應用納入文獻原有的證據分級和推薦級別，若無證據評價結果則統一采用了2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統進行證據分級與推薦分級[14-15]，A級推薦為強推薦，B級推薦為弱推薦，并制定了10個審查指標(詳見表1)。

表1 嬰幼兒尿液標本非侵入性采集方法最佳證據總結、審查指標、對象及審查方法

1.2.2 第二階段：現狀審查 (1)構建團隊：審查小組成員共14人，2名JBI循證導師，負責方法學指導；2名接受過證據轉化方法培訓的研究護士，負責項目的策劃與統籌、團隊的構建與培訓、證據轉化的實施監控與數據的統計分析；證據實施所在科室的護士9名，包括護士長1名，負責證據的應用與數據采集；1名檢驗科技師負責尿液標本的質量控制。(2)審查指標審查方法：由循證小組制訂問卷審查護士非侵入性采集尿液標本的執行情況，設置專職督導員。問卷包括嬰幼兒的一般資料和10個審查指標，每個指標有“執行、未執行、不適用”3個選項，符合則為“執行”，不符合則為“未執行”或“不適用”。嬰幼兒的一般資料可從病歷系統獲取。指標10屬于系統層面指標，采用查看“標本轉運管理制度”和現場核查方式，現實與證據內容不一致的審計為0，一致記為100%；余下9個指標由項目督導員負責審查，其中指標2由督導員通過咨詢病屬收集護士的執行情況，其余均由督導員現場核查護士是否執行。(3)基線審查結果：指標2、3、4、6、8的執行率均為0，指標9的執行率為26.09%，說明護士對尿液標本的采集時機、采集前準備、采集后處理、膀胱刺激采集法的知曉率低，可能與醫院缺乏尿液標本采集指引資源與未開展相關培訓有關。

1.2.3 第三階段：證據引入 將現有證據融人到護理實踐中。首先依據現狀審查結果，對依從性不高的審查指標障礙因素進行分析，然后構建應對策略及實踐變革：(1)缺乏尿液標本采集宣教手冊。醫院未制定任何尿液標本采集宣教手冊，護士只能進行口頭宣教，家長容易忘記宣教內容。采取的策略是基于最佳證據：制定尿液標本非侵入性采集宣教手冊，合計1000份，內容包括尿袋采集法與膀胱刺激法的采集步驟，便于讓家長知曉采集前準備、采集時機等。紙質版手冊由呼吸科護士統一發放給住院嬰幼兒家長，電子版手冊在醫院宣教系統設置為向家長自動推送。(2)缺乏尿液標本采集的標準流程：醫院未制定尿液標本采集的標準流程，護士缺乏操作指引，操作不規范，標本采集成功率低。基于最佳證據的相應策略：制定采集標準流程，包括6月齡以下的膀胱刺激法與6月齡及以上的尿袋法，用于指導臨床護士順利完成尿液標本非侵入性采集。(3)護士認知水平低：護士未接受過尿液標本采集系統培訓，不知曉采集時機、采集前準備、采集后處理、膀胱刺激采集法。制定相應策略：首先，科室全員集中學習尿液標本非侵入性采集相關知識，學習時間為2課時。其次，拍攝嬰幼兒尿液標本非侵入性采集宣教視頻，視頻時長共計約5 min，分手機版與電腦版，有利于護士隨時隨地播放學習。最后，成立膀胱刺激法核心小組，通過授課、操作演示、操作考核、實踐，時長約4課時，培養掌握膀胱刺激法的核心實施力量，繼而推動整個科室護士對該技術的學習與掌握。

1.2.4 第四階段：效果評價 于2019年4月30日至5月27日進行基線審查，證據轉化應用2個月后進行第1輪審查，證據轉化應用4個月后進行第2輪審查。評價內容包括：(1)護士層面：采用自行編制試卷測試護士的認知水平，包括25個單選題目，每題4分，總分為0～100分，于證據轉化應用前后審查時各進行1次測評，共2次；審查指標執行率，指每個條目選擇“是”的人數和該條目選擇“是”與“否”人數之和的占比。(2)患者層面：包括尿液標本一次性采集成功率、采集次數和標本污染率。其中，一次性采集成功率指一次性采集成功的人次占采集總人次的百分比；標本污染率指被污染的標本數占尿液標本總數的百分比。

2 結果

2.1 護士對基于證據的非侵入性采集尿液標本知識知曉情況 證據應用前后，護士的尿液標本認知得分由(82.11±15.63)提高到(95.37±4.67)，差異有統計學意義(t=-3.545,P=0.002)。

2.2 臨床審查指標的執行率 詳見表2。

表2 證據應用前后審查指標的執行率比較[n(%)]

2.3 證據應用前后的嬰幼兒尿液標本采集情況 見表3。

表3 證據應用前后的嬰幼兒尿液標本采集情況比較

3 討論

3.1 非侵入性采集尿液標本循證實踐項目的可行性 本循證實踐項目通過知識-信念-行為模式轉化證據于臨床實踐，制定了采集流程、宣教手冊、宣教視頻及培訓考核多形式實踐。結果顯示，護士的認知水平顯著提升，采集前準備、采集時機、膀胱刺激采集技術、標本處理等指標的依從性也隨之顯著提高。由此可知，非侵入性采集尿液標本的循證實踐項目具有較好的可行性。

3.2 非侵入性采集尿液標本循證實踐項目的有效性 因護士缺乏尿液標本采集的循證認知與嬰幼兒自身特點，嬰幼兒尿液標本往往是兒科臨床工作中的難點。證據應用后，尿液標本一次性采集成功率提高了30%以上，采集標本污染率降低，采集次數減少，說明本循證項目可有效地解決嬰幼兒尿液標本的采集難點。原因如下：(1)研究證實,嬰幼兒在喂奶后20 min開始排空膀胱尿液[18]，護士在證據應用前從未評估進食情況，錯失采集時機；證據轉化后，護士在嬰幼兒喂養后20 min開始采集尿液標本[13,19]，提高了采集成功率。(2)證據轉化后，護士對 6月齡以下嬰兒采用了膀胱刺激法采集尿液標本。研究顯示，該法在5 min內的采集成功率為31%～78%[3]，分手指敲打刺激法[20]與冷鹽水擦拭法[2]，鑒于后者與我國腹部需保暖的育兒觀點相悖逆，因此選擇前者。(3)證據轉化前，護士均采用尿袋法，未清潔嬰幼兒的會陰部皮膚，研究顯示尿袋法的標本污染率為46.6%[5]，導致采集次數增多[21]，可能與沒有做好生殖器的采集前清潔工作有關[1]。證據轉化后，護士進行采集前清潔工作，還采用了膀胱刺激法，研究[19]表明，膀胱刺激法的標本污染率低。因此，推薦醫務人員需做好采集前的清潔消毒工作及采用膀胱刺激法采集6月齡以下嬰兒的尿液標本。

3.3 非侵入性采集尿液標本循證實踐項目的局限性 本研究也存在一些局限性，如采用的歷史對照設計，因個體差異性難免存在抽樣偏倚；膀胱刺激法只應用于6月齡以下嬰兒，未驗證其在新生兒尿液標本采集實踐的效用。建議未來研究可采用分階梯式隨機對照研究，同時拓寬研究對象范圍，進而探索該循證實踐方案的效用。

致謝:感謝參與本次循證實踐項目的所有成員，尤其是鄧永芳、胡巧燕、高艷、樂潔、李佳琦、許麗珍、羅毅、張白杜！