經皮冠狀動脈介入治療術后患者 Ⅰ 期心臟康復護理的最佳證據總結

陳齊，黎蔚華，陳煌，謝紅珍，魯迪

(中國人民解放軍南部戰區總醫院 護理部，廣東 廣州 510010)

據報道[1]，即使經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)持續進步，患者術后一年心絞痛發生率仍高達20%，術后30 d內再入院率為8%～17.9%。有學者[2]調查發現，PCI術后患者心臟康復的依從率約為6%，最重要的一個原因就是Ⅰ期心臟康復開展不及時，護理工作未達到標準化和規范化。Ⅰ期心臟康復(cardiac rehabilitation，CR)是指從患者入院就制訂個性化的健康教育，為患者提供康復和預防服務，促進其日常生活能力及運動能力恢復[3]。目前PCI術后 Ⅰ 期心臟康復相關研究較多，但干預手段不規范，基于傳統經驗及專家共識較多，缺乏系統的循證方法，且我國尚無完整的心臟康復護理循證指南指導臨床實踐。因此，本研究基于循證護理學方法，總結可獲取的國內外關于PCI術后Ⅰ期心臟康復護理的最佳證據，以期規范臨床護士的心臟康復護理實踐，促進患者的早期康復。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 根據“6S”證據金字塔模型由上至下檢索建庫至2019年10月期間的文獻，主要檢索的數據庫包括National Guideline Clearinghouse(NGC)、新西蘭指南組、UP To Date、Cochrane數據庫、Best Practice、JBI循證衛生保健數據庫等、PubMed、Web of science、CINAHL、CNKI、中國指南網等。以“心肌梗死”“經皮冠狀動脈介入術后”“心臟康復”“系統評價”“指南”等為中文檢索詞；以“AMI”“PCI”“Cardiac rehabilitation”“Guideline”“Systematic review”等為英文檢索詞。

1.2 證據的納入、排除標準 (1)納入標準：根據PIPOST模型[4]，證據應用的目標人群(population，P)為PCI術后患者，排除合并嚴重心力衰竭、腦卒中、精神失常等患者；干預措施(intervention，I)為與心臟康復相關的日常實踐；證據應用的實施者(professional，P)為臨床護理工作者；結局(outcome，O)為患者的臨床預后；證據的應用場所(setting，S)為心內科病房或康復中心；證據類型(type of evidence，T)為臨床實踐指南、推薦實踐、證據總結、系統評價等；指南內容完整；語種僅限中英文。(2)排除標準：指南制定的會議摘要、討論稿、指南解讀、專家評論等；中文翻譯版；專家觀點、專家意見等(由于考慮到優先本土化的指南，故暫不排除中國專家共識)。

1.3 評價標準 采用英國2012年更新的“臨床指南研究與評價系統”(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)工具[5]對納入的指南進行評價;采用系統評價工具(assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR)[6]對納入的系統評價進行質量評價;采用澳大利亞Joanna Brriggs Institute(JBI)循證衛生保健中心的文獻評價標準[4]對專家意見和專業共識類文章的質量進行評價。

1.4 文獻的質量評價過程 本研究由2名具有循證護理師資格的人員獨立評價納入文獻的質量，評價意見有沖突時，由本院循證護理小組進行裁決。當不同來源的證據內容相沖突時，以循證證據、高質量證據、最新發表的、權威期刊優先選擇。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況 最終納入12篇文獻，包括5篇指南[7-11]，4篇專家共識[12-15]，3篇系統評價[16-18]。具體情況見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入研究質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究共納入5篇指南，質量等級均為“A”。指南的各領域標準化百分比及總體質量結果見表2。

表2 指南總體評價情況

2.2.2 專家共識的質量評價結果 本研究共納入4篇專家共識，其中3篇為中國專家共識。Abreu等[12]研究中所有條目均為“是”，質量較高。陳紀言等[13]研究中“是否明確標注了觀點的來源”這一條目為“不清楚”，其余均為“是”。另2篇專家共識[14-15]中第6個條目“所提出的觀點與以往的文獻是否有不一致的地方”的評價結果為“不清楚”外，其余均為“是”。4篇專家共識研究設計完整且整體質量較高，故準許納入。

2.2.3 系統評價的質量評價結果 本研究共有3篇系統評價[16-18],質量等級評為“高”，均來自Cochrane圖書館，其中兩篇系統評價[16-17]中作者未解釋納入何種研究類型的原因，另一篇系統評價所有條目均評價為“是”，質量較高。

2.3 證據匯總及描述 經文獻研究，整理出PCI術后Ⅰ期康復護理的最佳證據。采用“JBI循證衛生保健中心證據分級和推薦系統(2014)”[19]結合GRADE證據等級系統[20]進行證據分級。在JBI FAME結構的指導下，根據證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結合證據JBI推薦強度分級原則，從而確定證據的推薦強度。見表3。

表3 PCI術后患者Ⅰ期心臟康復護理最佳證據總結

3 最佳證據總結及分析

本研究從護理領域的角度出發，從護士培訓、組織政策、護理評估、運動康復、二級預防教育等五個方面進行證據總結，形成了33條證據(見表3)。護士培訓推薦意見中表明護士作為心臟康復多學科醫療團隊中的一員，應積極參與心臟康復處方的制定以及心臟康復項目各環節的實施，并通過規范化培訓使護士掌握心臟康復知識技能和核心能力，如營養學、心理學、心臟急救技能等，對于今后培訓專職護士具有重要的指導意義。

組織政策推薦中對心臟康復人員、技術、環境及設備等提出了具體要求，為臨床開展心臟康復護理實踐提供了可行性強的指引。第8、9、10、13條證據將心臟康復人群進行定位，鼓勵老年患者及患者家屬共同參與CR，有助于提高患者的依從性。第16、17、18條證據說明了開展心臟康復必備的設施及工具。

護理評估意見中表明，護士應綜合評估患者病史、體格檢查以及危險分層等，并制定個性化護理計劃。證據中鼓勵以護士為主導對患者的危險因素進行全程化管理，貫穿心臟康復開始前、康復過程中、康復后等階段，并采取互聯網教育平臺、視頻和海報、角色扮演等多種形式，有助于提高患者的依從性和降低退出率。國外研究[21]表明在進行康復活動前制定切實可行的康復計劃，提供節約時間和場地的康復措施，督促患者落實康復方案等舉措均能提高患者依從性。

第23、24、25、26、27條證據是心臟康復運動護理，護士應在充分評估患者后盡早實施早期康復活動，原則上心臟康復開始時間越早、持續時間越長、患者的獲益越大[22]。在康復活動過程中，一方面要嚴密監測患者生命體征，觀察患者有無心肌缺血或血壓不穩等情況，另外評估患者的心肺運動能力，協助CR團隊制定合適的運動處方。盡管心肺運動試驗是心臟康復的金標準，當患者不適合做心肺測試時，可推薦護士實施簡便、安全、實用的6分鐘步行試驗作為心肺運動的補充。

證據28、29、30、31、32、33均從二級預防層面，認為護士在心臟康復中發揮著重要的作用。PCI術后患者二級預防內容包括：冠脈危險因素管理、循證用藥、情緒管理及睡眠管理、建立隨訪系統等。胡大一[23]提出心臟康復“五大處方”分別為“運動處方、營養處方、心理處方、戒煙處方及藥物管理處方”，護士可采取個案管理模式對患者的心臟康復項目進行介入，有助于提高心功能，改善患者生活質量。

4 小結

本研究總結了PCI術后患者Ⅰ期心臟康復的最佳證據，為臨床護士及護理管理者提供循證依據。本研究納入中文文獻較少，提示我國PCI術后Ⅰ期心臟康復相關的高質量的系統評價和Meta分析還處于空白。另外，在設置電子提示或自動轉診、認知行為療法等推薦尚未在我國臨床上全面開展，可思考國外最佳證據在我國臨床上應用的適宜性，從而制定有效的行動策略，推動證據向臨床轉化。