中文版決策自我效能量表在原發(fā)性肝癌患者治療決策中的信效度檢驗

王思潼，葉志霞，李蕓蕓，劉芳，李麗

(海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 護理處，上海 201805)

決策自我效能(decision self-efficacy)[1]是指個體在參與決策過程中的決策能力，包括共享決策能力的自信或信念。近些年來，決策自我效能已逐漸成為促進知情患者參與決策評價的重要干預指標,并且已有多項研究對不同患者的決策自我效能水平進行探討，包括糖尿病患者[2]、癌癥患者[3]、透析患者[4]、精神疾病患者[5]等。在我國，面對不同治療方案選擇的原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)患者，常因醫(yī)學知識缺乏等因素，導致患者參與決策信心不足，焦慮、恐慌、決策后悔等負性情緒時有發(fā)生。因此，迫切需要能夠科學、有效、快速地評價患者決策自我效能水平的工具，以衡量患者參與決策信心。針對信心不足群體，采取針對性決策輔助。鑒于此，本課題首次引進決策自我效能量表[1]并進行漢化，同時初步評價其在PLC患者參與決策過程中的應用質(zhì)量，以檢驗其信度、效度，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2019年11月至2020年5月上海市某三級甲等肝膽專科醫(yī)院符合納入標準的PLC患者為研究對象。納入標準：首診初步診斷為PLC；年齡≥18歲；疾病診斷知情，且正在參與自身治療決策；有讀寫和理解能力，能交流；了解研究目的，自愿參與。排除標準：轉(zhuǎn)移性肝癌；家屬不愿患者參與。根據(jù)量表漢化信度、效度檢驗要求[6]，樣本量需為量表條目數(shù)5～10倍，本量表11個條目，考慮樣本量丟失和10%的抽樣誤差，最終選取150例PLC患者。

1.2 研究方法

1.2.1 量表來源 (1)患者一般資料調(diào)查表：由研究者結合文獻研究自行設計，包括：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療保險情況等。(2)決策自我效能量表：由學者Bunn等[1]于1995年編制，主要用來評估個體在接受醫(yī)療保健過程中做出知情選擇的自信程度。該量表共11個條目，采用Likert 5級評分法，從“非常不自信”到“非常自信”分別計為0～4分，11個項目得分相加取均值，再乘以25，轉(zhuǎn)化為0～100分。分數(shù)越高，代表患者決策自我效能水平越高。該量表在考慮激素替代療法的女性[1]、精神疾病患兒家屬[5]、前列腺癌患者[7]中應用，Cronbach’s α系數(shù)分別為0.899、0.949、0.950。

1.2.2 量表漢化

1.2.2.1 量表翻譯、回譯 征求作者O’Connor授權后，采用Brislin跨文化翻譯模式[8]翻譯、回譯量表。首先由兩名有國外留學經(jīng)歷的護理碩士獨立翻譯，并由1名有國外學習經(jīng)歷且臨床經(jīng)驗豐富的護理專家進行整合，形成中文譯本；其次由兩名未見過源量表的人員(大學英語教研室講師2名)對中文譯本進行回譯；最后由課題組2人(源問卷開發(fā)教授、醫(yī)院臨床護理教授)與研究者本人一起對回譯版本與源問卷進行等同性核查，形成中文版決策自我效能量表初始版本。

1.2.2.2 專家咨詢 邀請7名專家(肝膽外科副教授2名、臨床護理教授2名、護士長3名)對中文版量表初始版本內(nèi)容表述的準確性進行評價。專家入選標準：本科及以上學歷；工作年限≥10年；有國外學習經(jīng)歷并且對國內(nèi)外相關領域較熟悉。專家咨詢以現(xiàn)場座談會方式進行。量表內(nèi)容評定采用Likert 4級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計為1～4分，根據(jù)內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index，CVI)得分，綜合專家意見，對量表進行修改。

1.2.2.3 預調(diào)查 2019年10月，按照患者納入標準選取15例患者進行預調(diào)查?？陬^詢問患者，量表語句是否流暢、易于理解，各條目是否有表達不清之處。結果顯示：93.3%(14/15)的患者認為該量表表述清晰、易于作答。確定中文版決策自我效能量表易于被目標人群接受。

1.2.2.4 資料收集方法 獲醫(yī)院倫理委員會批準后，在醫(yī)院肝臟外科4個病區(qū)實施現(xiàn)場調(diào)查。由研究者自行完成資料收集。收集過程中，保證患者充分理解后，根據(jù)自身情況真實作答，問卷當場收回。共發(fā)放162份，收回162份；排除無效問卷(漏填和錯填)，得到150份，有效回收率為92.6%。

2 結果

2.1 一般資料 本組共150例患者，其中：男性114例，女性36例；年齡22～69歲，平均(51.69±11.21)歲；文化程度：初中及以下40例，高中及以上110例；婚姻狀況：已婚115例，其他35例；治療方式：手術治療102例，介入治療31例，射頻消融17例；150名患者均對診斷知情且參與自身治療決策。

2.2 專家咨詢結果 專家結合我國文化背景，提出3條修改意見：一是將前置語I feel confident that I can由“我感到自信我能”改為“我自信我能”；二是將條目5中dumb一詞由“沉默”改為“無話可說”；三是將條目8中figure out短語由“判斷”改為“理解”。專家積極系數(shù)為100%，權威系數(shù)(Cr)為0.867。

2.3 量表項目分析 (1)同質(zhì)性檢驗：Pearson相關分析法得出量表11個條目間的相關系數(shù)為0.454～0.605(均P<0.01)，各條目得分與總分的相關系數(shù)為0.672～0.796(均P<0.01)，證明所有條目與量表的同質(zhì)性較高，予以保留；(2)將量表總分進行排序：采用臨界比值法[9]，分別將總分排序前、后27%的樣本分成高分組與低分組，對兩組條目得分采用兩獨立樣本t檢驗進行差異性檢驗，結果顯示，兩組各條目得分及總分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，P<0.05)，說明量表11個條目間有較好的鑒別度。

2.4 量表信度檢驗 中文版決策自我效能量表應用于PLC患者中Cronbach’s α系數(shù)為0.918，Guttman折半信度系數(shù)為0.876，說明該量表具有良好的內(nèi)部一致性及折半信度。

2.5 量表效度檢驗

2.5.1 結構效度

2.5.1.1 探索性因子分析 分析150例數(shù)據(jù)，KMO值為0.918，Bartlett檢驗近似卡方值為860.238(P<0.01)，自由度55，代表母群體的相關矩陣間有共同因子存在。采用主成分分析法，最大方差法提取公因子。結果顯示，轉(zhuǎn)軸后的量表提取出1個公因子，方差累計貢獻率55.073%(>40%)。說明該量表的11個條目可以較好地反映一個共同主題，具有較好的結構效度。各因子負荷情況見表1。

表1 中文版決策自我效能量表各條目主成分分析

2.5.1.2 驗證性因子分析 因量表僅提取1個公因子，為進一步驗證其結構效度，研究者于2020年8-9月，便利抽樣法選取124名符合納入標準的PLC患者，采用決策自我效能量表對其進行評估，并且利用在線SPSS即SPSSAU對量表1因子模型進行驗證性因子分析，觀察再次測量數(shù)據(jù)與先前理論模型的擬合程度。結果顯示：量表卡方自由度比χ2/df為1.849(<3)，近似誤差均方根為0.083(<0.10)，表明數(shù)據(jù)與模型的擬合度較好，其他指標：規(guī)范擬合指數(shù)為0.852，非規(guī)范擬合指數(shù)為0.905，擬合優(yōu)度指數(shù)為0.879也均在標準范圍上下波動，再次表明該量表的結構效度較好。

2.5.2 內(nèi)容效度 本研究選取7名專家對該量表進行評議，結果顯示，除條目5、9、11的I-CVI為0.86外，其余條目的I-CVI值均為1.00，即11個條目的CVI值均在0.8～1之間，總的內(nèi)容效度S-CVI為0.96，說明該量表所設條目都能夠較好反映PLC患者決策自我效能水平。

2.6 PLC患者決策自我效能量表的測量結果 中文版決策自我效能量表在PLC患者中的調(diào)查結果表明，PLC患者決策自我效能水平受患者的文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入及醫(yī)療保險情況影響(均P<0.01或P<0.05)，即文化程度高、已婚、家庭人均月收入高、有醫(yī)療保障的PLC患者，決策自我效能感較好。詳見表2。

表2 PLC患者決策自我效能水平的單因素分析(N=150)

3 討論

3.1 中文版決策自我效能量表的信效度評價 本研究嚴格按照Brislin量表引進原則[8]，漢化決策自我效能量表，并對診斷知情且參與治療決策的PLC患者決策自我效能水平進行初步評估。結果顯示，該量表應用于PLC患者中具有較高的內(nèi)部一致性信度，Cronbach’s α系數(shù)為0.918；量表總內(nèi)容效度S-CVI為0.96，各條目CVI值大于0.8。探索性因子分析提取1個公因子，所有條目均歸入該因子，與Owens等[7]驗證的結構一致；方差累計貢獻率55.073%(>40%)，說明11個條目很好地解釋了PLC患者的決策自我效能水平。再次選取124例知情PLC患者數(shù)據(jù)進行驗證性因子分析，觀察與理論模型的擬合程度。結果顯示：卡方自由度、近似誤差均方根、規(guī)范擬合指數(shù)、非規(guī)范擬合指數(shù)、擬合優(yōu)度指數(shù)均達標，提示模型擬合良好。說明決策自我效能量表是一個可靠的、可有效評估目標人群參與決策時自我效能水平的量表，有較好的科學性。

3.2 中文版決策自我效能量表的臨床使用價值 美國疾病預防和控制中心(The Centers for Disease Control and Prevention，CDC)將知情決策定義為[10]：個體了解某一種疾病及其可選治療方案的風險及益處，并按照個體意愿進行決策的過程?；谶@一定義，許多學者認為不僅知識是知情決策的關鍵驅(qū)動因素，個體還需要有充分的決策自我效能感，以擁有與醫(yī)護人員互動時所必需的信心[11-12]。因此，決策自我效能水平是評價患者決策質(zhì)量的一個重要指標。本研究結果顯示，教育程度、婚姻狀況、家庭人均月收入狀況及醫(yī)療付費方式不同的患者，決策自我效能水平存在顯著差異。這與Owens等[7]和Longtin等[13]研究結論一致?？梢?，教育程度低、未婚或者離異、家庭人均月收入較低以及自費的患者決策自我效能感較差，需要醫(yī)護人員在臨床實踐中給與該部分人群更多的關注及決策輔助。

此外，量表應用于PLC患者中得分最低的3個條目分別是：條目3，條目4，和條目6(具體內(nèi)容見表1)。說明PLC患者普遍對疾病的風險和副作用知識掌握情況自信心不足，無法完全表達出其對不同選擇存在的擔心及憂慮。這就意味著在患者決策前，醫(yī)護人員有必要為患者充分講解每一種治療的優(yōu)缺點，使患者在每一種治療優(yōu)缺點的權衡中，找到真正適合自己的治療方式。因此，通過對目標人群進行決策自我效能水平預測，一方面可有效幫助醫(yī)護人員準確了解患者決策信心及決策需求；同時，也可評價患者決策輔助的干預效果。

3.3 中文版決策自我效能量表的應用前景 國外已有多項研究[12，14]證實：除了具備足夠的知識儲備，自我效能感也是患者參與決策的關鍵促進因子，參與決策人群的自我效能水平在很大程度上可以促進決策進程。但是,目前我國對患者參與決策的評價多集中在決策傾向[15]、決策期望[16]、決策準備[17]、決策的確定性[18]、決策后悔[19]及參與決策滿意度[20]等方面，對患者參與決策時的自我效能水平相關研究較少，且缺乏有效評估工具。因此，及時引進科學的決策自我效能水平測量工具對于評估患者決策信心，促進患者積極參與，提升患者決策質(zhì)量有重要意義。

4 小結

本研究對決策自我效能量表進行漢化，并在PLC患者中進行信效度檢驗。結果顯示，該量表在中文語言環(huán)境下具有良好的信效度，符合心理測量學標準，且文字表述簡單易懂，可為醫(yī)護人員評價患者決策自我效能水平提供借鑒。但由于本次研究是決策自我效能量表在我國的初步探究，樣本量僅為一家三級甲等肝膽專科醫(yī)院的PLC患者，代表性有限，并且樣本量可能略有不足，今后研究可進一步擴大樣本量，增加研究對象的多樣性，并在實踐中繼續(xù)驗證中文版決策自我效能量表的實用性。