基于自我效能理論的孕晚期運動方案對妊娠期糖尿病患者產后盆底功能恢復的效果評價

何瑩，朱瑋，李紅,2，劉瑩，王鸝麟，夏英倩，仇靜波

(1.上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院，上海200030;2.中國醫院發展研究院護理管理研究所,上海 200030)

妊娠和分娩是盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)的獨立危險因素，孕期即開始盆底肌鍛煉(pelvic floor muscle training，PFMT)可有效預防產后尿失禁癥狀[1]。但既往研究[2-3]顯示，孕產婦對PFMT的認知、態度與行為仍未達到有效預防和治療PFD的要求。孕晚期妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是影響女性盆底功能的高危因素之一[4-5]，與非GDM孕婦相比，GDM孕婦產后尿失禁發生率較高，癥狀也更為嚴重[6]。因此，在GDM患者的孕期管理中應重視孕晚期PFD癥狀及預防。自我效能源于班杜拉的社會認知理論，是指個人在完成特定任務或達到某種結果所具備的信心，是患者在長期自我疾病管理中依從性的關鍵組成部分。近年來，國內外學者研究通過各種干預措施提高患者的自我效能從而達到理想的疾病管理狀態[7]。積極的自我效能水平在PFMT的依從性中起著決定性作用，且可以經過干預來提高自我效能水平[8],在產后PFMT的管理中有重要意義[9]。本研究以自我效能理論為框架，構建GDM孕婦孕晚期PFMT干預方案，并觀察其在預防產后PFD中的效果，現報導如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取某婦產科專科醫院建卡產檢并診斷為GDM的初產婦為研究對象。根據入組時間分為對照組和觀察組，將2018年6-10月期間入組的孕婦設為對照組，2018年11月至2019年3月期間入組的孕婦設為觀察組。納入標準：(1)單胎頭位的初產婦；(2)根據75 g口服葡萄糖耐量試驗(75gOGTT)診斷為GDM；(3)妊娠28～32周；(4)知情并自愿參與研究。排除孕前糖尿病、孕前PFD、宮頸機能不全、前置胎盤、早產以及因血糖控制不理想需要胰島素治療人群。研究期間，對照組入組42例，1例早產；觀察組入組43例，4例退出或失訪。最終對照組41例，觀察組39例。兩組研究對象的年齡、學歷、孕前體質量指數(bady mass index,BMI)、體重控制、運動習慣、家庭收入、分娩方式等差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 按常規模式實施健康教育，門診時產科醫生進行GDM相關飲食運動指導，同時參加我院母嬰健康中心組織的GDM健康指導常規課程，觀看GDM飲食、運動管理和盆底功能康復鍛煉宣教視頻并發放手冊。分娩后由責任護士常規示范盆底康復操。

1.2.2 觀察組 在常規護理的基礎上實施基于自我效能理論的孕晚期盆底康復鍛煉方案。

1.2.2.1 人員組成及培訓 干預小組由1名產科醫生、1名營養師和2名護士組成。在實施干預前對小組成員進行集中培訓并分配相應工作任務。

1.2.2.2 干預方案制定 干預小組根據班杜拉自我效能理論框架中的直接經驗、間接經驗、言語勸說和支持系統等四個要素構建干預方案，并根據不同要素的特點，分別設計了相應的干預方法，具體措施和實施方案見表1。

表1 基于自我效能理論的GDM孕晚期運動方案構建

1.2.2.3 干預方案的實施 (1)交流訪談：入組后由護士與孕婦進行深入溝通，以一對一訪談的形式與孕婦共同制定總體目標和孕晚期至產后42 d每月或每周運動計劃。指導產婦安裝手機APP，記錄每天飲食、運動和血糖管理情況。之后每兩周電話隨訪1次，了解血糖管理和運動情況，解答疑問，督促患者按計劃完成運動練習，直至分娩。(2)一日病房集體干預：每周三7:00-18:30開放GDM一日病房，根據入組順序安排孕婦參加。一日病房安排理論授課、運動示范課程、糖媽媽分享、小組交流4個模塊。產科醫師、營養師和GDM專科護士分別講解GDM管理、運動治療和盆底肌鍛煉相關知識，專職護士進行運動示教和講解，每節課約40 min。運動內容包括熱身運動、全身有氧運動、上肢阻力運動和PFMT，將血糖運動治療、PFMT和促進自然分娩相結合[10-11]。運動課程結束后，組織孕婦進行1 h的小組討論，交流運動過程中可能存在問題并由專職護士給予指導。每次一日病房還邀請一位有血糖管理經驗的孕婦進行經驗分享，每次約30 min。(3)個體干預：在參加一日病房后下一次產檢時，由產科醫師分析目前血糖控制情況，了解運動治療過程中存在問題并給予個體化指導。了解孕婦心理狀況，并對家屬進行同步教育，增加積極情緒體驗。

1.2.3 評價指標與工具 (1)盆底功能：使用自行設計的《圍產期盆底功能調查問卷》進行資料收集[12]，該問卷包括研究對象一般資料、PFD相關臨床表現、孕婦自評PFD對日常生活影響程度。其中，PFD相關臨床表現包括最近一周是否存在尿頻、漏尿、解尿不盡、便秘等9項PFD常見癥狀，問卷采用Likert 5級評分法，1分～5分分別代表“沒有”“偶爾”“經常”“大多數情況”和“總是如此”，總分越高，提示PFD癥狀越嚴重。指導調查對象使用0～10分進行PFD相關癥狀對日常生活的影響程度自評，0分表示沒有影響，10分表示影響極大。該問卷Cronbach’s α系數為0.67，內容效度比均數為0.86。(2)自我效能：采用中文版一般自我效能感量表(general self efficacy scale，GSES)進行評估[13]。該量表共10個條目，為單維量表，采用Likert 4級評分，從“完全不正確”到“完全正確”依次記為1～4分，得分越高表示一般自我效能感越高。該工具經過超過30個國家的翻譯和論證，量表Cronbach’s α系數為0.75～0.94，內在一致性度為0.87，重測性度為0.83，具有較好的信度和效度。

1.2.4 資料收集方法 兩組研究對象入組時使用統一指導語發放調查問卷，了解兩組研究對象的一般情況、盆底功能和自我效能水平。兩組人群在34～36周產檢時再次評估自我效能水平。分娩后以電話回訪的方式再次評估兩組人群產后42 d的盆底功能恢復情況。

2 結果

2.1 兩組人群分娩方式比較 對照組陰道分娩25例(60.98%)，觀察組陰道分娩24例(61.54%)，兩組人群分娩方式差異無統計學意義(χ2=0.003，P=0.57)。兩組人群中陰道分娩產婦總產程差異無統計學意義[(515.72±418.24)min vs.(523.41±375.70)min，t=-0.66，P=0.95]。

2.2 兩組人群干預前后一般自我效能得分比較 入組時對照組患者一般自我效能得分(27.76±5.77)分，觀察組患者得分(26.10±5.80)分，兩組得分差異無統計學意義(t=1.28，P=0.21)。干預后，隨訪對照組患者自我效能得分(27.22±5.15)分，觀察組患者自我效能得分(27.08±5.68)分，配對t檢驗提示對照組干預前后自我效能水平差異無統計學意義(t=2.02，P=0.051),觀察組患者自我效能水平有顯著提高(t=-2.11，P=0.04)。

2.3 兩組人群干預前后自評PFD癥狀及其對日常生活影響的比較 見表2。結果表明，兩組自評PFD癥狀及其對日常生活影響得分的差異干預前無統計學意義(均P>0.05)，產后42 d即干預后差異有統計學意義(均P<0.05)。

表2 兩組人群干預前后PFD癥狀及其對日常生活影響的比較(分，

3 討論

3.1 基于自我效能的孕晚期運動方案可以有效提高GDM孕婦的自我效能 良好的自我效能感可以增強個體對新環境的控制感，使患者擁有克服困難的信心，充分調動積極性[14]。直接性經驗、間接經驗、言語勸說、支持系統是改變個體自我效能水平的4個主要因素。本研究根據上述因素，通過行為塑造、書面表達、歸因訓練等方法強化患者自信心；通過認知干預、健康講座、運動示范、信息平臺等途徑提供PFD相關知識和PFMT正確方法；通過與產科醫生的一對一交流，能夠打消孕婦對運動的顧慮，并將家庭支持納入其中，改善情緒狀態。干預前，兩組孕婦的自我效能水平均處于中等水平，觀察組孕婦在接受干預后，自我效能水平顯著提高。

3.2 基于自我效能理論的孕晚期運動方案有利于提高孕婦PFMT訓練效果 除了自我效能，認知和知識技能缺乏影響女性對PFMT的關注、規劃和依從性[15]。本研究顯示，孕期女性對PFD和PFMT的認知水平處于中等偏下水平，74%的孕婦不清楚PFD的癥狀，對妊娠和分娩引起PFD缺乏認知，與唐婷婷等[16]的調查結果基本一致。部分孕婦還對PFD持有錯誤的認知，例如認為孕期漏尿是正常現象，忽視了孕期和產后PFMT治療。在澳洲，盡管76%的孕婦知曉盆底肌損傷與尿失禁的關系，其中僅27%的人了解PFMT鍛煉方法[17]。基于自我效能的運動方案在提供知識的基礎上，幫助孕婦學習正確的練習方法，如規劃練習強度、時間、練習體位等，改善知識和技能水平，從而提高訓練效果[18]。

3.3 基于自我效能理論的孕晚期運動方案可有效預防GDM孕婦發生產后PFD GDM孕婦是發生產后PFD的高危人群，但目前國內外PFD管理大多沒有考慮GDM這一特殊人群[19]，針對GDM孕婦的PFMT管理方案研究鮮見報道。本研究中，兩組研究對象均為診斷為GDM初產婦，分娩方式無顯著差異，而觀察組孕婦產后PFD癥狀和自我評價均優于對照組，提示該運動方案可有效預防GDM孕婦發生產后PFD。孕期良好的PFMT鍛煉有助于產后盆底肌肌力恢復。盆底肌張力下降最顯著時期為孕晚期，自妊娠7個月后盆底功能損傷情況逐漸加重，并持續到接近足月分娩時，此時為開始盆底功能鍛煉預防和治療PFD的最佳時機。考慮到GDM患者的診斷時間為妊娠24～28周，本研究將妊娠28～32周的孕婦列為研究對象，以確保最佳干預時機。

3.4 本研究的局限性 本研究根據自我效能理論框架，設計了針對GDM人群的孕晚期運動方案，其局限性在于研究時間有限，樣本量較少，研究結論仍需加大樣本量進行進一步驗證。