助產士對疤痕子宮產婦陰道分娩行會陰切開決策影響因素的質性研究

羅香平，高鈺琳，王菘，張軍，周燕莉

(1.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 婦產科，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學 護理學院)

隨著生育政策的實施，既往高剖宮產率，使得疤痕子宮再次妊娠的孕婦逐漸增多，與此同時，關于剖宮產術后再次妊娠經(jīng)陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)的研究也日趨成熟。然而，大部分研究者關注的是怎樣促進疤痕子宮產婦成功陰道分娩[1]，較少關注這類產婦的會陰切開率，在VBAC中會陰切開術的應用觀點不一致，切開率在15.43%～100.00%之間[2-5]。研究[6-7]證明，行會陰切開術后增加了產婦產后近期會陰疼痛、失血、遠期糞尿失禁等風險，對產婦的生活質量造成影響。會陰評估、切開與修復屬于助產士的基本技能，但在應用過程中因受較多人為因素影響，存在較大的差異。因此，分析助產士在無會陰切開指征的情況下做出切開決策的影響因素對臨床工作具有一定的指導意義。本研究采用半結構式訪談方法了解在VBAC中無會陰切開指征情況下，影響助產士做出會陰切開決策的因素，為臨床工作提供參考，以減少會陰切開術的不合理應用，進一步改善孕產期婦女保健工作。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取目的抽樣法，于2019年4-5月選取廣州市三家綜合醫(yī)院各層級的助產士為研究對象。納入標準為：取得助產資格證書，助產一線工作1年以上且有疤痕子宮產婦陰道分娩的接產經(jīng)驗；語言表達清晰；自愿參與本研究；對本研究知情同意；能夠較好地配合研究者完成訪談。排除標準為：進修人員。納入訪談對象時注意選擇年齡、受教育程度、技術職稱、工作年限等方面具有代表性的樣本，以最大限度地獲取所需要的信息。樣本量以資料飽和為標準，最終訪談 10 名助產士，年齡 24～40 歲，一般資料見表1。

表1 受訪者基本信息(N=10)

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱 在閱讀相關文獻的基礎上，根據(jù)研究目的和研究內容制定訪談提綱，通過征求2名專家的指導意見進行修改后，形成提綱初始版本，并對2名高低年資助產士進行預訪談，并根據(jù)預訪談反饋結果進行修訂，最終確定正式訪談提綱如下：(1)在疤痕子宮產婦陰道分娩的接產過程中，哪些情況下您會決定實施會陰切開術？(2)還有哪些因素影響您做出會陰切開的決策？您是怎么處理的？(3)您認為有必要常規(guī)行會陰切開嗎？為什么？(4)在VBAC中是否行會陰切開術，您還有什么意見或建議？

1.2.2 資料收集方法 采用描述性質性研究方法，以半結構式訪談提綱為研究工具，通過深度訪談的方式收集資料。訪談環(huán)境排除外界干擾，一般選在助產士休息室，按照提前約定的時間，訪談時間設定為30～50 min。訪談前先向助產士說明本次研究目的、方法及內容，同時向其解釋并承諾信息保密，并對訪談內容進行錄音，在獲得助產士的理解并簽署知情同意書后進行研究。

1.2.3 質量控制 在訪談過程中訪談者把握整體訪談走向，鼓勵受訪者自由表達，對于未明確的問題進行適當追問，盡可能在短時間的交談中獲得真實可信的原始資料。按照 N1～N10 依次給每位受訪者進行編碼，并建立各自獨立的文檔。研究者于當天訪談結束后，將訪談錄音資料轉錄成文字，確保原始記錄的完整及準確性。采用內容分析法，運用QSR Nvivo10.0 對收集的資料進行存儲、編碼、檢索及分析。

2 結果

2.1 助產士個人因素

2.1.1 不同的認知 部分助產士對新事物了解不足，只依據(jù)以往的經(jīng)驗，認為疤痕子宮產婦陰道分娩時風險太大，常常做出會陰切開決策。N7：“疤痕子宮孕婦采取陰道分娩方式，子宮破裂風險太大，加上子宮破裂癥狀不典型，我一般都會做出會陰切開術的決定”。N8：“我一般都采取會陰切開術來縮短產程，VBAC也是最近幾年才開展，大家都比較緊張，產程中都是非常嚴密的觀察，到第二產程時，避免產程過長引起疤痕子宮破裂，就不用考慮太多了,而且會陰切開術只是小手術”。有助產士認識到會陰切開術會給產婦帶來深遠的不良影響，關于疤痕子宮產婦陰道分娩相關知識也有較充分的了解，因此在接產過程中不會盲目做出會陰切開的決策。N2：“沒必要常規(guī)切開，雖然有風險，但不是行切開就能避免的，會陰切開術對產婦來說是一種創(chuàng)傷，所以也還是要慎重選擇”。N4：“疤痕子宮孕婦中有一部分是有陰道分娩史的產婦，與經(jīng)產婦一樣，產程進展很快，會陰條件也不差，所以沒有必要常規(guī)都行會陰切開術”。

2.1.2 自我保護意識 產婦在陰道分娩過程中，會陰損傷程度與助產士決策及技能直接相關，稍有不慎會造成醫(yī)療糾紛；由于VBAC風險高于普通產婦，助產士出于自我保護常常會做出會陰切開決策。N7：“我們只要保證自己班上不出事，行不行會陰切開自己掌控就好了，VBAC產婦本身風險就大，大家一般會放寬會陰切開指征”。N10：“在VBAC的接產中，我們做了會陰切開術，即使出現(xiàn)子宮破裂、會陰嚴重裂傷或者新生兒窒息等，也與接產者無關。相反，如果不行會陰切開術，出現(xiàn)這些情況我們擔心會被追責為什么不行會陰切開、切開了是不是就會減輕嚴重會陰裂傷及新生兒窒息的癥狀”。

2.2 產科醫(yī)生因素 在以產房醫(yī)生為主導的模式中，助產士做出會陰切開決策受產科醫(yī)生的影響，相信產科醫(yī)師的專業(yè)權威性，維護醫(yī)護關系。N1：“雖然有些VBAC產婦會陰條件很好，可以完全不行會陰切開術，但是因為有疤痕子宮這一危險因素，有時醫(yī)生會要求我們趕緊行會陰切開術，為了減少醫(yī)護矛盾，一般我們都會聽醫(yī)生的了”。N10：“醫(yī)生建議行會陰切開，我們肯定切啦，在產房是以醫(yī)生為主導的，我們還是聽醫(yī)生的”。

2.3 產婦因素 疤痕子宮產婦在分娩過程中的配合度及產婦個人需求均會影響助產士做出會陰切開的決策。N3：“有些產婦會陰條件很好，但是如果她很不配合大喊大叫、又不會用力的話，我們也會行會陰切開術以避免嚴重會陰裂傷”。N6：“如果碰到在產程中特別配合的產婦，我都會充分評估再做決定，無異常的情況下，盡量減少產婦的損傷”。

2.4 醫(yī)療機構管理因素

2.4.1 會陰切開指征管控 科室是否有明確的會陰切開管控措施，會影響助產士的決策。N8：“我們醫(yī)院對會陰切開率沒有嚴格要求，只要碰到有高危因素的，就會選擇行會陰切開術來規(guī)避責任及風險”。在醫(yī)療機構中，有制定相關措施，嚴格控制會陰切開率時，在VBAC中助產士會充分評估會陰條件，必要時才會采取會陰切開措施。N6：“我們醫(yī)院每個月都會對會陰切開情況進行總結分析，沒有任何書籍或研究明確表明VBAC時一定要側切，我們不會采取常規(guī)會陰切開”。N9：“我們醫(yī)院為了控制會陰切開率，每個月都會對行會陰切開率低的助產士給予獎勵，所以即使在VBAC等高危產婦的產程中都會做到充分評估”。

2.4.2 助產人力資源的配置 在工作繁忙人力資源不足的情況下，助產士會傾向于做出會陰切開的決策。N5：“如果特別忙，沒時間讓胎頭慢慢地擴充會陰，為了盡快結束當前的接產工作，就會行會陰切開術”。N9：“有時要接連接好幾臺的情況下，就會主動采取會陰切開術，可以控制接產的時間；當然上班的人多或是一對一，我就有足夠的時間去接產，會陰切開評估做得更好，相對切開率也會減少些”。

3 討論

3.1 加強會陰切開質控管理和人員培訓與配置 國內疤痕子宮產婦陰道分娩過程中，是否必要常規(guī)行會陰切開術并無統(tǒng)一定論，其會陰切開率差異顯著。本研究提示，由于醫(yī)療機構對會陰切開這一助產質量指標的管控力度及助產士對VBAC知識、會陰切開術的認知不同，均會影響其做出會陰切開的決策。VBAC產婦分娩過程中子宮破裂發(fā)生率高于普通產婦，助產士缺乏相關知識和接產經(jīng)驗，科室缺乏明確清晰的會陰切開標準和指引，其只能憑自身的經(jīng)驗采取干預措施盡快結束當前工作。然而，臨床決策是一個由邏輯驅動的過程，針對患者的治療干預措施，要有必要的知識儲備，才能合理地做出臨床決策[8]。也有研究者[9]通過持續(xù)質量追蹤和改進,每月對護理質量指標數(shù)據(jù)進行分析,找出影響會陰側切的相關因素,不斷建立、完善專業(yè)標準及管理制度，通過持續(xù)質量改進,有效提升服務內涵,降低會陰切開率,使母嬰獲得良好的分娩結局。本研究還發(fā)現(xiàn)，在工作繁忙人力資源不足的情況下，助產士會更多地做出會陰切開的決策。有學者[10]也提到一些阻礙合理臨床決策的障礙是沉重的工作，導致沒有足夠的時間做出適合患者的護理決定。因此，管理者需要制定質控指標，規(guī)范會陰切開術的應用，持續(xù)質量改進；并進行助產全員培訓，以提高助產士對于VBAC及會陰切開術的認知，重視助產士人力資源管理和職業(yè)環(huán)境的營造，促進會陰切開術的合理應用，降低不良分娩結局，為提高助產服務質量提供保障。

3.2 改變助產理念，提升助產專業(yè)自信 目前國內助產士主要來自普通護士，助產專業(yè)無獨立體系，歸屬于護理。由于長期依賴產房醫(yī)生，當與醫(yī)生決策有沖突時，助產士大部分不夠自信、不敢擔風險，選擇聽取醫(yī)生建議。本研究中助產士在VBAC接產中，是否做出會陰切開術的決策，部分會受產房醫(yī)生的影響。也說明了做出會陰切開的決策不僅僅是基于臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗、還有產科醫(yī)生的指導。徐鑫芬等[11]指出,在我國產科是以醫(yī)生為主導的模式，要求助產士在醫(yī)院(除分娩室外)所做的一些工作必須在醫(yī)師指導下才能完成，因此，助產士的獨立工作范疇相對縮減許多，其獨立工作能力也在下降。隨著助產行業(yè)的發(fā)展，自由體位待產、無保護會陰接生、限制性會陰切開等新技術、新理念也在VBAC中得以應用，有效降低了產婦會陰損傷[8，12]。有研究[13]表明，在VBAC中實施以助產士為主導的責任制助產干預，可降低會陰切開率，改善母嬰結局。因此，需改變產科醫(yī)護人員的傳統(tǒng)助產理念，同時提升助產士的專業(yè)自信。助產士作為產程中的守護者，當與醫(yī)生決策不一致時，應積極溝通協(xié)調，探討最佳決策方案。

3.3 實施產前個性化教育，以增強疤痕子宮孕婦自然分娩信心 疤痕子宮孕婦是孕產婦群體中的特殊個體，擔心分娩不順利、疤痕子宮破裂，會影響胎兒安危而感到緊張和憂慮，加上多數(shù)是第一次經(jīng)歷陰道分娩，容易產生不良情緒、舉止躁動、無法配合及正確使用腹壓。與正常產婦相比，疤痕子宮產婦陰道分娩時的抑郁、焦慮、精神病癥狀等因子分均顯著增高[14]，分娩時不配合產婦的會陰切開率是配合較好的37.696倍[15]，直接影響助產士做出會陰切開決策。有研究者[16]將助產門診服務模式用于疤痕子宮孕婦，給予個性化健康指導和心理疏導，提供充分的心理支持，能增強孕婦配合產程的主動性和正確性。也有研究者[17]發(fā)現(xiàn)，從疤痕子宮產婦第一次產檢到產褥期，由助產士為其提供全程一體化服務，有利于提高剖宮產后再妊娠孕婦圍產保健知識，加強其自然分娩的信念，降低會陰側切、妊娠合并癥的發(fā)生率，更好地保障母嬰安全。因此，加強疤痕子宮孕婦的產前指導，建立系統(tǒng)化、規(guī)范化的健康教育平臺，傳輸正確的理念，在產科助產門診制定分娩計劃，對其進行個性化教育，增強產婦產時配合度，從而可促使助產士在產程中能更合理地做出相關決策。

綜上所述，在VBAC中無會陰切開指征情況下，助產士做出會陰切開的決策，受助產士個人因素、產科醫(yī)生的決策、產婦自身因素及醫(yī)療機構管理因素的影響。因此，建議加強疤痕子宮孕婦的產前指導及醫(yī)護人員助產專業(yè)知識培訓，改善助產質量及人力資源管理，以促進在疤痕子宮產婦陰道分娩中，在保證母嬰安全的前提下，助產士能更合理地應用會陰切開術，進一步改善疤痕子宮產婦順產后的生活質量。