基于三類危險源的跌倒“泛險失”事件的風險預控管理在神經內科住院病人中的應用

李賽蕊

跌倒事件是衡量護理質量的重要敏感性指標[1],也是醫院住院病人經常發生的不良事件[2]。積極采取措施，防范與降低護理不良事件已成為全球醫療護理界的共識[3]。建立護理不良事件從發生上報、調查分析、危險源識別、整改發布和措施驗證的全閉環過程管理制度是非常必要的[4]。危險源的存在、不斷產生以及未得到及時辨識和控制是事故不斷發生的根源[5]。現代安全科學的觀點和事故致因理論強調將危險源分為能量載體或能量源、人的不安全行為、失誤三類。海因里希法則強調：要消除重傷事故，需從消除在一起嚴重事故發生之前會出現的許多微小的無傷害、無損失或只有輕微傷害、損失的險失事件著手，險失事件(near miss)是微小的無傷害、無損失或只有輕微傷害、損失的事件，甚至是更難以察覺的不安全信息[6]。

目前，險失事件的研究已經開始應用于醫療領域[7-8]。我國香港醫院臨床危機管理局將險失事件和產生不良結局的不良事件統稱為“泛險失”[9]。

為改善住院病人就醫體驗，營造護理安全文化氛圍，重塑跌倒不良事件風險預控管理理念，我院護理部在原有跌倒不良事件管理的基礎上，以跌倒事件高發的神經內科為試點，構建基于三類危險源的跌倒“泛險失”事件的風險預控管理，有效降低了跌倒不良事件的發生率，提高了護士的安全氛圍感知和病人跌倒預防的知識、行為、態度，保障了病人的住院安全，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經內科共4個病區，每個病區核準床位為57張，臨床護士共80人。選取2017年1月—2017年4月我院神經內科收治的880例病人作為對照組，采用常規跌倒預防管理。選取2018年1月—2018年4月我院神經內科收治的900例病人作為干預組，采用基于三類危險源的跌倒“泛險失”事件的風險預控管理。兩組病人的性別、年齡、婚姻狀況、慢性病及醫療保險類型的比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 建立跌倒“泛險失”事件的風險預控管理模式

1.2.1 預警防控機制的構建 護理部、臨床護理人員、質量管理部門與信息化技術人員、后勤管理科等緊密結合構建預警防控機制。護理部牽頭成立跌倒“泛險失”事件風險預控管理委員會，設主任委員1人，負責總體方案規劃、規章制度流程的制定與培訓；副主任委員2人，負責指導方案、規章制度流程的具體實施；科研助手1人，負責整理分析數據、查閱國內外相關文獻及循證護理知識培訓內容的制作及安全知識培訓；質量管理科質量控制委員1人，負責考核實施過程中的問題匯總與反饋；秘書1人，負責討論會議的召開協調；護士長4人，負責各管轄病區跌倒“泛險失”事件風險預控流程的落實；責任護士若干人，負責在常規跌倒流程的基礎上對病人危險源動態評價及實施具體風險防控措施；安全員4人，負責各管轄病區責任護士實施措施的評價及“泛險失”事件的上報；信息科專員1人，負責信息系統對接及危險源上報系統的開發與培訓；后勤管理對接員1人，負責病區環境的整改。

1.2.2 構建基于三類危險源的跌倒“泛險失”事件的風險預控管理流程 通過系統性文獻回顧和對我院神經內科住院病人近3年跌倒事件的根本原因分析，結合神經系統疾病和護理的特點以及現代安全科學的三類危險源的事故致因理論，從第一類能量載體或能量源，第二類(安全設施等)物的故障、物理性環境因素、個體人的行為失誤，第三類不符合安全的組織因素(組織程序、組織文化、規則、制度等)，包含組織人的不安全行為、失誤等三大類危險源制定“泛險失”事件的風險預控管理流程(見圖1)，包括以下5個步驟。

圖1 基于三類危險源的跌倒“泛險失”事件的風險預控管理流程

①危險源辨識：護理部通過多維度的場景分析，識別工作程序中可能導致不良后果的風險點，分析風險點可能導致的后果；將三類危險源細化，制定“跌倒危險源匯總表”，同時發動神經內科護理人員對各自管轄病區的危險源進行逐一排查和登記，找出病人面臨的各類危險源。②風險評估：責任護士對辨識出來的危險源，根據風險矩陣進行評估分級，針對重大、中等、一般的風險依據后果嚴重程度從低到高劃分為紅、藍、綠3級，進而明確安全管控的重點并制定預防措施。③風險管理標準和管理措施：制定跌倒危險源管理標準，確定危險源重大風險立即通過信息科開發的危險源上報系統上報，責任護士守在病房確保病人安全并電話通知風險預控管理委員會立即處理；中等風險24 h內上報，責任護士每小時巡視病房1次并電話通知風險預控管理委員會24 h內處理；一般風險48 h內上報，責任護士每天巡視病房2次并電話通知風險預控管理委員會48 h內處理。④危險源監測：在護理過程中病區護士長和安全員需要通過監測危險源是否處于受控狀態，動態排查事故隱患，及時通過信息科開發的危險源上報系統進行逐級上報。質量管理科負責檢驗管控標準和措施實施的效果如何，達標后給予隱患管理項目關閉；每季度對重大危險源預防措施進行有效性驗證，對部分失效的預防措施進行修正和完善，以實現對危險源持續有效的監控和規避。⑤危險源預警：對于監測中發現危險源未有效控制的情況，質量管理部門與后勤部門根據風險等級及時實施控制措施，重大危險源迅速落實整改，中等危險源24 h內整改，一般危險源48 h內整改，預防跌倒發生。

1.3 跌倒“泛險失”事件的風險預控管理模式

1.3.1 常規措施 責任護士對新入院或轉入的病人，運用我院改良的住院病人高危因素風險評估表進行跌倒風險評估。低風險≤7分，屬危險人群，加強宣教；≥8分另建防范病人跌倒的評估表，8～10分每周評估1次，11分以上每周評估2次。

常規護理措施包含做好住院病人的動態評估，對有發生跌倒及跌倒高?？赡苄缘牟∪嗽诖差^懸掛“預防跌倒”的警示牌，警示值班人員及病人家屬加強預防；與有發生跌倒及跌倒高危可能性的病人家屬積極溝通，向他們解釋高危跌倒危險因素及需配合的內容；設立行之有效的防止病人跌倒的安全保障設施，如安置床檔，走廊和廁所設置扶手欄及地面防滑設施等10余條項目。

1.3.2 “泛險失”事件管理 病人入院后，責任護士對跌倒評分≥8分的病人進行危險源的辨識、評估，按照風險管理標準執行管理措施，進行危險源的監測與預警及“泛險失”事件的上報，同時運用“317護”應用程序(APP)向病人發送基于循證的跌倒預防知識及自制的相關視頻，鼓勵病人主動參與跌倒管理。建立有效的預防高風險的交接辦法，采用SBAR標準化交班，醫護床旁交接、班班交接，持續關注跌倒高危評分的病人；強化健康教育，對病人及家屬進行多形式宣教，如視頻、健康講堂、帶領病人進行肌力增強的各種功能鍛煉等；采用統一固定方式對心電監護儀、微量泵等潛在危險源進行固定；與此同時，護理部建立跌倒預警及“泛險失”事件上報流程，營造“泛險失”事件上報的積極氛圍；護理部建立安全員培訓群，每月分享病人安全的相關知識。在病人出院前，再次進行跌倒危險源的評估，通過“317護”推送預防跌倒的知識，出院后由責任護士對每一位病人進行微信隨訪，進行居家期間日常危險源的宣教，將跌倒預防宣教延伸到院外，減少病人因忽視院外危險源而再次跌倒的風險。

1.3.3 “泛險失”事件上報流程 建立風險預控管理小組微信群，若病人在住院期間發生跌倒或幾近跌倒(險兆事件)，不論不良事件的級別，均需責任護士在24 h內上報。

1.4 評價方法

1.4.1 跌倒不良事件發生率 跌倒不良事件發生率=發生跌倒病人例數/病人總例數×100%。

1.4.2 病人對跌倒預防的知識、態度、行為 采用李慧敏[10]修訂的跌倒預防知識問卷對病人跌倒預防相關知識進行調查，共29個條目，包括跌倒危險因素方面的知識、預防跌倒方面的知識、跌倒后果方面的知識?？偡譃?～58分，除對壓力的感知維度外得分越高提示相關知識掌握程度越好。跌倒預防的態度問卷：共9個條目，總分為0～36分，得分越高提示正向態度傾向性越強。跌倒預防行為問卷：共11個條目，總分為0～44分，得分越高提示正向行為傾向性越強。該問卷Cronbach′s α系數為0.83。

1.4.3 護士的病人安全文化感知 使用陳方蕾等[11]修訂的病人安全文化感知問卷進行調查。該問卷由團隊氛圍、對工作的滿意、對壓力的感知、單位安全氛圍、對管理的感受5個維度共24個條目組成，采用Likert 5級評分法，“非常不同意”計1分，“非常同意”計5分，除對壓力的感知維度外得分越高說明護士感知到的病人安全文化越好，越有利于病人的安全。該問卷的Cronbach′s α系數為0.90。

2 結果

2.1 兩組病人跌倒不良事件發生情況比較(見表2)

表2 兩組病人跌倒不良事件發生情況比較

2.2 兩組病人跌倒預防的知識、態度、行為得分比較(見表3)

表3 兩組病人跌倒預防的知識、態度、行為得分比較 單位：分

2.3 干預前后神經內科護士的病人安全文化感知得分比較 基于三類危險源的跌倒“泛險失”事件的風險預控管理干預前后對80名神經內科護士的病人安全文化感知得分進行比較，結果顯示干預后護士的病人安全文化感知得分明顯提升(P<0.05)，見表4。

表4 兩組護士的病人安全文化感知得分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于三類危險源的跌倒“泛險失”事件的風險預控管理可降低跌倒不良事件發生率 住院病人跌倒是病人生理、病理、藥物、心理、環境、文化等多種因素綜合作用的結果[12]，美國醫療機構評審聯合委員會指出住院病人發生跌倒的危險因素主要包括病區環境因素、醫療設備因素及其他因素[13]。本研究結合三類危險源的現代安全管理理念將導致病人跌倒的危險因素進行整合，按級別管理，及時按規定上報整改，將病人從入院到出院的跌倒危險扼殺在搖籃，有效降低了跌倒以及險失事件的發生率。

3.2 基于三類危險源的跌倒“泛險失”事件的風險預控管理有利于改善病人跌倒預防的知識、態度、行為 跌倒“泛險失”事件的風險預控管理調動了每個成員的主觀能動性，群策群力，通過危險源系統排查跌倒相關的安全隱患并上報，提高了護士巡視病房的有效性，避免了無效巡視。同時，本研究對醫院內存在跌倒風險的病人在床頭卡上更新統一制作的醒目的防跌倒標識，提醒病人、家屬及醫護人員加強對此類病人重點關注，通過醫護患之間的溝通與交流，鼓勵病人自身參與到跌倒安全管理中來，從而更加有效地提升了危險源防控的效果，保障了病人的安全。

3.3 基于三類危險源的跌倒“泛險失”事件的風險預控管理可提升護士的病人安全文化感知 任何事故發生之前，都有征兆出現。僅關注事故、忽視險失事件不能做到防患于未然，無法從根本上解決所關注的安全問題。對險失事件進行上報和管理，有助于員工提高對危險源以及事故征兆的認識，提高處理事故隱患的能力，減少因人員安全知識缺乏及專業技能不足導致的人因失誤，避免造成事故的發生[14]。風險點更加精準明確、直觀易懂，員工對危險源充分認同，因此其風險防范意識更強，設備操作更加規范，崗位風險控制效果明顯增強，員工對壓力的感知降低，對醫院的安全氛圍感知更明確，有效提升了護士的病人安全文化感知。

4 小結

本研究顯示應用基于三類危險源的跌倒“泛險失”事件的風險預控管理可以有效降低神經內科住院病人跌倒不良事件的發生率，確保護理質量與安全。該管理模式目前已在我院其他科室推廣運用，取得了良好的效果，但由于信息系統受限，目前尚未開發出危險源監測與“泛險失”事件上報的管理系統。