改良早期預警評分在老年重度衰弱病人病情預測中的價值

陳歷賽，金麗芬，戴 藝，梁 會，李 楨，邱淑一

衰弱(frailty)是指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態，涉及神經肌肉、代謝、免疫系統等多系統病理生理變化[1]。重度衰弱是衰弱的終末期，此類病人常存在多病共存，病情變化較快，隨時有死亡危險。快速、準確識別老年重度衰弱病人的病情變化對臨床干預及預后評估尤為重要。改良早期預警評分(Modified Early Warning Score,MEWS)是用于預測病情風險，準確識別危重癥病人的一種評估工具[2]，通過對病人的脈搏、呼吸、收縮壓、體溫、意識狀態進行評估，及早發現病人的病情變化，從而為臨床醫生診斷和治療決策提供量化工具。目前，MEWS評分已被國內外廣泛應用于急診室、重癥監護室(intensive care unit,ICU)、普通病房危重癥病人的病情評估及預測[3-5]。關于MEWS評分早期預警老年重度衰弱病人病情變化的研究少見報道。本研究收集2015年10月—2019年9月入住我院老年醫學科重度衰弱病人的臨床資料，對MEWS評分系統的預測性能進行分析，探討MEWS評分預測老年重度衰弱病人病情預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年10月—2019年9月云南省第一人民醫院老年醫學科收治的重度衰弱病人的臨床資料為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②符合重度衰弱診斷標準；③住院時間>24 h；④臨床及病史資料完整。排除標準：①臨床及病史資料不完整，無法計算MEWS評分；②病人家屬主動放棄或轉他院繼續治療，無法準確評估預后。本研究獲醫院倫理委員會批準，病人、家屬均簽署知情同意書。

重度衰弱標準：①嚴重衰弱為個人生活完全不能自理，但身體狀態較穩定，一段時間內(<6個月)不會有死亡危險；②非常嚴重的衰弱為生活完全不能自理，接近生命終點，已不能從任何疾病中恢復；③終末期為接近生命終點，生存期<6個月的垂危病人。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 使用MEWS評分評估老年重度衰弱病人的病情嚴重程度。該量表由收縮壓、脈搏、呼吸、體溫、意識5個評估項目組成。每個評估項目賦值0～3分，最低得分0分，最高得分14分，5個項目的得分總和為該病人的MEWS分值，分值越高表明病情越嚴重。MEWS評分標準[6]見表1。

表1 MEWS評分標準

1.2.2 資料收集方法 查詢電子病歷系統中病人的收縮壓、脈搏、呼吸、體溫及意識，計算相應的MEWS分值，并記錄病人的預后。

1.2.3 分組方法 根據MEWS評分情況將病人分為低危(≤3分)、中危(4～6分)、高危(≥7分)3個級別。根據病情預后將病人分為存活組和病死組，其中存活組包括經積極治療，病人治愈出院及病情好轉，恢復穩定后轉外院繼續康復治療的病人；病死組包括住院期間搶救無效死亡的病人。

2 結果

2.1 臨床資料 符合納入標準的重度衰弱病人共69例，其中男52例，女17例；年齡62～99(87.61±6.04)歲。入院時首要診斷為呼吸系統疾病30例，神經系統疾病10例，心血管系統疾病9例，消化系統疾病9例，泌尿系統疾病2例，內分泌系統疾病2例，血液系統等其他疾病7例。在所有病人中，好轉病人52例，占75.36%(52/69)；死亡病人17例，占24.64%(17/69)。見表2。

表2 重度衰弱病人入院時首要診斷構成及預后(n=69)

2.2 不同MEWS評分重度衰弱病人預后比較(見表3)

表3 不同MEWS評分重度衰弱病人預后比較 單位：例

2.3 病死組與存活組的MEWS評分情況 根據重度衰弱病人的預后情況將69例病人分為病死組與存活組，其中病死組17例，MEWS評分(4.76±1.35)分；存活組52例，MEWS評分(1.81±1.33)分。存活組的MEWS評分較病死組低，差異具有統計學意義(t=-7.937，P<0.001)。

2.4 MEWS評分預測重度衰弱病人病死的ROC曲線 MEWS評分預測重度衰弱病人病死的ROC曲線見圖1。MEWS評分預測重度衰弱病人病死的ROC曲線下面積為0.925[95%CI(0.863,0.988)，P<0.001]。MEWS評分對重度衰弱病人病情判斷的最佳截點為3.5分時其Youden指數最大，為0.534，敏感度為76.5%，特異度為76.8%。

3 討論

衰弱是人體內多個系統生理功能和儲備的進行性下降，不僅可使老年人面對應激時的脆性增加、發生失能、功能下降、住院、轉ICU和死亡的風險增加，還可導致老年人對長期照護的需求和醫療費用增加[7]。文獻報道，我國衰弱患病率為4.0%～94%[8]。重度衰弱是衰弱的末期，此時病人生活完全不能自理，常多種疾病共存，具有病情危重、變化快、病死率高的特點，3年病死率為48.7%[9]。本組病例中69例重度衰弱病人均存在多病共存情況，其中17例住院期間死亡，病死率為24.64%，表現出較高的病死率，也反映了衰弱病人機體易損性增加，導致全身各系統疾病同時發生，而多病共存又可促進衰弱的發展[10]，最終導致死亡。17例死亡病人中入院時首要診斷為呼吸系統疾病和心血管系統疾病的共14例，占到總死亡人數的82.35%，提示重視并早期干預，控制呼吸系統和心血管系統的疾病可能會對延長重度衰弱病人生存期起到一定作用[11]。

目前針對衰弱病人，臨床醫生常使用Fried衰弱綜合征標準、衰弱指數、FRAIL量表來診斷衰弱[12-13]，并采用臨床衰弱量表對衰弱病人進行病情評估和預后判斷，此量表相對準確、可靠、易于應用[14]。但是這些衰弱量表是對衰弱幾個不同病程階段的大致評估，沒有進行細化，沒有針對每一個衰弱等級或病情快速變化的評估方法，且大多數評估指標存在一定主觀性而依賴于病人或者家屬的敘述，因此可能更適合于臨床醫生運用,而不便于護理人員對衰弱病人進行床旁評估。MEWS評分系統是由英國國家醫療服務系統(NHS)提出的一種簡易的病情及預后評估系統，依據病人的脈搏、收縮壓、呼吸、體溫、意識進行綜合評分，將病人的危重度分值化，能快速對病人的危險性進行預測[15]，這些指標不受儀器、人員、場地限制，可操作性強，在急診科和ICU普遍使用，并得到肯定[16]。已證實該評分在院前急救、急診分診、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期、老年重癥肺炎中能對病人病情進行正確評估[17-18],也逐漸被應用于普通病房[19]。

本研究中不同MEWS評分的重度衰弱病人預后比較差異具有統計學意義(P<0.001)，隨著MEWS評分的增加，重度衰弱病人的病死率明顯升高，表明MEWS評分能夠反映老年重度衰弱病人的病情嚴重程度。通過繪制ROC曲線結果顯示，其曲線下面積為0.925，MEWS評分判斷重度衰弱病人預后的最佳截點為3.5分時，敏感度為76.5%，特異度為76.8%，顯示出了較好的預測價值。該截斷值低于陳亮等[17]對老年重癥肺炎(5.3分)和祝立勇等[18]對COPD急性加重期(6分)的預警觸發值，而與楊莉等[20]對老年住院病人的結論相當，原因可能是因為重度衰弱病人生理儲備功能下降，機體易損，較小的刺激即可發生負性事件。因此，我們認為MEWS評分≥3.5分的重度衰弱病人為死亡高危病人，大部分病人可能不可逆轉地接近生命終點，此時除了積極控制基礎疾病外，更應該強調個體化護理[21]，及時向病人家屬交代病情，做好心理疏導，充分尊重老年人意愿，保持老年人自己的價值觀，仔細評估、慎重選擇有創檢查和治療，減少醫療傷害，避免過度醫療行為。

綜上所述，MEWS評分操作簡單，獲取參數方便，能準確判斷重度衰弱病人的病情及預后，可被用于指導重度衰弱病人的病情危重程度評估及治療，可根據量化數值制定護理等級，為醫務人員進行病情評估提供理論依據。