原發性肝癌術后病人恐懼疾病進展現狀與影響因素分析

柳書悅，陳梅先，吳曉丹，張 玫，劉 莉

原發性肝癌(primary liver cancer,PLC)在全球癌癥發病率排名中居第6位，其病死率在所有癌癥中位居第四[1]。我國是肝癌的高發國家，根據最新公布的2015年《中國腫瘤登記年報》，全世界每年新增和死亡的肝癌病人超過一半發生在中國[2]。肝癌診斷后生存5年以上者僅5%～9%[3]，即使獲得外科根治性切除，5年內仍有60%～70%的病人出現轉移或復發，因此原發性肝癌一旦確診，病人在其治療和生活過程中極易產生對于疾病進展的恐懼心理[4]。恐懼疾病進展(fear of progression,FoP)是指個體對于一切與其現實存在疾病相關的恐懼心理，具體定義為恐懼疾病進展所帶來的各種生物、社會、心理后果或者恐懼疾病的再次復發[5]。對于疾病進展的恐懼已成為癌癥病人最重要的壓力源，而且會引發一系列不良后果，嚴重者可失去控制[5-7]。目前我國原發性肝癌術后病人恐懼疾病進展的相關研究不多，因此本研究旨在了解原發性肝癌術后病人恐懼疾病進展的現狀，明確其主要影響因素，以引起醫務人員對該人群恐懼疾病進展的關注，以期為原發性肝癌術后病人的心理干預提供一定的參考和依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采取便利抽樣的方法，選取2019年3月—2019年5月在廣州市某三級甲等腫瘤醫院肝臟外科治療的原發性肝癌術后病人作為研究對象。納入標準：①符合原發性肝癌的診斷標準[8]；②年齡≥18歲；③具有小學或以上文化程度；④知曉自身的癌癥診斷；⑤同意參與本研究。排除標準：①存在認知障礙或精神障礙；②出現腫瘤復發或遠處轉移；③合并其他腫瘤或嚴重疾病。研究期間共發放問卷187份，其中有效問卷175份，有效率93.09%。175例病人年齡為21～81(52.49±12.37)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查問卷 該調查問卷用于調查研究對象的一般資料。由研究者自行設計，主要分為2個部分，即社會人口學特征資料、疾病及治療特征資料。社會人口學特征資料包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、患病前后職業、經濟狀況、醫療費用支付方式、病人居住地；疾病及治療特征資料主要包括腫瘤部位、手術方式、病理類型、腫瘤的臨床分期、是否做過肝臟手術、有無術后并發癥、是否復發或轉移和肝功能分級等。

1.2.1.2 漢化版恐懼疾病進展簡化量表(FoP-Q-SF) 德國Mehnert等[9]于2006年對FoP-Q進行簡化，形成了FoP-Q-SF，包括12個條目，2個維度，即生理健康方面和社會家庭方面，量表采用Likert 1～5分評分法，由病人自己選擇，“從不”計1分，“總是”計5分，總分12～60分，分數越高表明病人對于疾病進展的恐懼程度越高。我國學者吳奇云等[10]于2015年對FoP-Q-SF進行首次漢化并完成文化調適，形成漢化版癌癥病人恐懼疾病進展簡化量表，包含生理健康和社會家庭2個維度，共12個條目。應用于678例原發性肝癌病人中，結果顯示量表具有較好的信度，Cronbach′s α系數為0.883，可作為我國原發性肝癌病人疾病進展恐懼水平的評估工具[10-11]。

1.2.1.3 一般自我效能感量表(GSES) 該量表為單維量表，共有10個條目，各條目均采用4級計分，“完全不正確”計1分，“有點正確”計2分，“多數正確”計3分，“完全正確”計4分，得分越高自我效能感越強。研究發現中文版的一般自我效能感量表的Cronbach′s α系數為0.87，10 d后重測信度為0.83，折半信度為0.90。

1.2.1.4 醫院焦慮抑郁量表(HADS) 該量表為14個條目的自評量表，由2個分量表組成，7個條目評定焦慮(HADS-A)，7個條目評定抑郁(HADS-D)。每個條目均采用Likert 4級計分(0～3分)，每個分量表的計分范圍為0～21分。0～7分屬無癥狀；8～10分屬可疑存在；11～21分屬肯定存在；在評分時以8分為起點，即包括可疑及有癥狀者均為陽性。張偉等[12]將該表應用于我國住院癌癥病人，測得總量表內部一致性信度Cronbach′s α系數為0.890，焦慮及抑郁分量表的Cronbach′s α系數分別為0.820和0.807。

1.2.2 資料收集與質量控制 本研究獲得了醫院倫理委員會的批準，調查對象均對本研究知情同意。采用統一指導語解釋問卷填寫方法和注意事項，要求調查對象獨立完成量表的填寫。問卷填寫完畢當場回收，立即檢查完成情況，及時補漏和糾正錯誤，保證資料的質量。

2 結果

2.1 原發性肝癌術后病人的一般資料 本研究共調查了175例原發性肝癌術后病人，其中男147例，女28例。大部分病人文化程度為初中，占41.1%(72例)。住在農村的病人居多，占39.4%(69例)，其次是地級市以上城市，占30.9%(54例)。患病前在職病人占70.9%(124例)，患病后在職者只占26.9%(47例)。病人的家庭人均月收入多在3 000元以下，占53.1%(93例)。病人醫療費用支付方式為社會基本醫療保險的居多，占85.1%(149例)；醫療負擔情況較重者占90.3%(158例)。僅有22.9%(40例)的病人有心理輔導的需求。腫瘤臨床分期集中在Ⅰ期和Ⅲ期，分別占42.9%、40.6%；病人的病程為6～1 800(70±200)d；手術方式以肝動脈灌注化療術為多見，占45.7%(80例)；部分病人行肝癌根治性切除術，占30.9%(54例)；有腫瘤家族病史的病人占32.6%(57例)；病人肝功能分級(ALBI分級)主要為Ⅱ級，占80%(140例)。175例原發性肝癌術后病人自我效能感總分為(2.54±0.65)分，焦慮水平得分為(9.07±3.84)分，抑郁水平得分為(7.39±4.18)分。

2.2 原發性肝癌術后病人恐懼疾病進展評分 本研究肝癌術后病人恐懼疾病進展得分為12～60(36.01±10.86)分。在調查的12個條目中，病人最恐懼的3個條目是條目1“擔心疾病會進展”，為(3.51±1.07)分；條目9“擔心疾病過程中會有一些大的治療”，為(3.38±1.16)分；條目11“擔心如果我發生什么家庭會怎樣”，為(3.35±1.37)分，具體結果見表1。根據FoP-Q-SF總分≥34分為恐懼疾病進展心理機能失調的界限分，本組得分≥34分(高分組)的病人為98例(56%)，<34分(低分組)的病人為77例(44%)。

表1 原發性肝癌術后病人恐懼疾病進展各條目得分情況 單位：分

2.3 原發性肝癌術后病人恐懼疾病進展的單因素分析 結果顯示，不同年齡、醫療負擔情況、心理輔導需求、腫瘤家族史、術后并發癥、焦慮、抑郁及自我效能感的原發性肝癌術后病人恐懼疾病進展得分比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 原發性肝癌術后病人恐懼疾病進展的單因素分析 單位：分

2.4 原發性肝癌術后病人恐懼疾病進展的多因素分析 以恐懼疾病進展總分作為因變量，以單因素分析中有統計學意義的項目(年齡、醫療負擔情況、心理輔導需求、腫瘤家族史、術后并發癥、焦慮、抑郁及自我效能感)作為自變量，做多重線性逐步回歸分析，納入方程標準為0.05，剔除標準為0.10，自變量賦值情況見表3。結果發現原發性肝癌術后病人焦慮、腫瘤家族史、自我效能、心理輔導需求和抑郁共5個變量進入了原發性肝癌術后病人恐懼疾病進展得分的回歸方程，總的決定系數為0.397，即進入回歸方程的5個變量可以解釋原發性肝癌病人恐懼疾病進展水平總變異的39.7%。詳見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 原發性肝癌術后病人恐懼疾病進展影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 原發性肝癌術后病人對于疾病進展的恐懼普遍存在 本研究中肝癌術后病人恐懼疾病進展得分為(36.01±10.86)分；其中98例病人得分≥34分，占56%，高于Goebel等[13]在腦瘤病人研究中的42%恐懼疾病進展發生率；高于Walburg等[14]報道非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤病人中44.4%的發生率；高于吳奇云[4]報道的原發性肝癌病人中47.1%的恐懼疾病進展發生率，提示原發性肝癌術后病人對于疾病進展的恐懼水平較高且普遍存在。分析原因可能是由于肝癌病人一經發現多為晚期，病人難以接受進而產生深深的恐懼；另一方面，癌癥治療是一個漫長的過程，高昂的醫療費用使病人恐懼因疾病帶來的負債；并且大多數肝癌術后病人正值中年，上有老下有小，癌癥的診斷使病人恐懼家庭未來的不幸。在本研究調查的FoP-Q-SF 12個條目中，病人最恐懼的3個條目是條目1“擔心疾病會進展”，為(3.51±1.07)分；條目9“擔心疾病過程中會有一些大的治療”，為(3.38±1.16)分；條目11“擔心如果我發生什么家庭會怎樣”，為(3.35±1.37)分。Hanprasertpong等[15]報道對699例宮頸癌病人恐懼疾病進展的研究中，12個條目中得分最高的3個條目為：條目11“擔心如果我發生什么家庭會怎樣”；條目3“我害怕此病引起的疼痛”；條目1“擔心疾病會進展”。兩組研究結果的不同可能由于宮頸癌病人均為女性，而肝癌大多是男性，兩者對于疼痛的忍耐力不同有關。因此，臨床醫務人員可對病人進行常規的恐懼疾病進展的評估，以便早期識別和及時干預，防止癥狀進一步加重。

3.2 原發性肝癌術后病人恐懼疾病進展的影響因素

3.2.1 心理輔導需求 心理輔導需求越高，恐懼疾病進展水平越高，這一結果與甘飛兒等[16]的研究結果一致。可能原因是原發性肝癌術后病人的不適經歷，如疼痛、惡心、嘔吐、疲倦乏力以及社會關系、手術費用等問題都會給病人帶來困擾，增加病人對于心理輔導的需求，也進一步加重了病人對于疾病進展的恐懼程度。因此，醫務人員應鼓勵病人進行傾訴，對情感上有支持需求的病人，主動予以關心，重視病人的信息反饋，建立相互信任的醫患關系，必要時邀請心理專科護士介入，使病人心理需求得到滿足，身體不適得到緩解，獲得安全感，滿足病人“愛與歸屬”的需要，降低其對于疾病進展的恐懼。

3.2.2 腫瘤家族史 本研究結果顯示，病人腫瘤家族史與其恐懼疾病進展水平有關，有腫瘤家族史的病人恐懼疾病進展水平明顯高于無腫瘤家族史的病人。特別是家族中有兩位或兩位以上成員患癌的病人，其恐懼疾病進展的程度更高，這一研究結果與宿婷等[17]關于侵入性思維對恐懼疾病進展的研究結果相似，侵入性思維不僅與癌癥創傷后心理應激障礙癥狀相關，也與未來導向的恐懼有關[18]。家族成員的患癌、抗癌經歷作為一種心理應激，不可避免地會引發病人的情感壓力，對于癌癥復發反復的思考或想象對病人來說是一種嚴重的心理困擾。在某種程度上，腫瘤家族史作為一種侵入性思維刺激帶給病人的影響可能比恐懼疾病進展更嚴重[19]。因此，醫護人員應加強病人的治療信心，盡量減弱因家族成員癌癥治療失敗的結局帶給病人的心理沖擊，降低其負性情緒。

3.2.3 焦慮抑郁情緒 本研究結果顯示，病人的焦慮、抑郁水平越高，其恐懼疾病進展水平越高。可見，焦慮、抑郁是肝癌術后病人恐懼疾病進展的重要影響因素。國內外有關焦慮、抑郁對恐懼疾病進展影響的報道較多，張陽等[20]報道乳腺癌病人焦慮、抑郁狀況越嚴重，病人恐懼疾病進展水平越高；Goebel等[13]研究指出恐懼疾病進展水平高的病人有可能遭受焦慮、抑郁等情緒困擾和未得到滿足的支持性護理需求。Walburg等[14]研究結果也顯示基線焦慮、抑郁和低生活質量與臨床明顯的恐懼疾病進展水平相關。焦慮、抑郁狀態對原發性肝癌病人的細胞免疫及體液免疫功能均有明顯的抑制作用[21]，其作用機制可能為癌癥病人的負性心理情緒可以作為應激原通過神經-內分泌-免疫軸作用改變機體免疫功能，影響神經遞質和激素的水平和作用，使其機體免疫功能降低有關[22]。而肝癌病人免疫力的下降，會使病情反復，令病人持續恐懼癌癥的復發或轉移，進而加重焦慮、抑郁等負性情緒，出現惡性循環，對癌癥治療及預后都會造成嚴重影響。因此，恐懼疾病進展與焦慮、抑郁互相影響促進，持續存在。

3.2.4 自我效能感 本研究結果顯示，病人一般自我效能感與恐懼疾病進展得分呈負相關，說明原發性肝癌術后病人自我效能感越低，其對疾病進展恐懼水平越高，這與國內外的研究結果一致[23-25]。自我效能感是個體健康狀況的預測因子，與癌癥病人恐懼疾病進展程度相關[26]。在癌癥治療過程中，自我效能感反映病人應對癌癥的信心，在很大程度上決定病人是否實施自我健康管理行為，克服對于癌癥進展的恐懼心理[27]。因此，醫務人員有必要依據自我效能感理論，引導原發性肝癌病人術后進行自我比較和自我鼓勵，增強其戰勝癌癥的信心，促進其潛能的發揮，幫助其形成積極的態度改善其恐懼疾病進展的不良情緒。

綜上所述，肝癌術后病人普遍存在恐懼疾病進展的情況，心理輔導需求、腫瘤家族史、焦慮、抑郁、自我效能感是肝癌術后病人恐懼疾病進展水平的重要影響因素。因此，有必要結合恐懼疾病進展理論和自我效能感理論，采取針對性的措施控制原發性肝癌術后病人的恐懼疾病進展水平，從而促進和維護原發性肝癌術后病人的身心健康。