以健康為導向的醫保支付方式改革實踐探究

龔麗 史國舉

摘 要：在新醫改背景下，醫保支付方式也得到改革，我國各個地區積極響應國家號召對醫保支付方式進行改革，同時也在不斷探索科學有效的支付方式，并以健康為導向進行改革與實踐，從而展現出醫療服務的有效轉變，促使醫保支付方式的改革符合健康中國的發展理念。

關鍵詞：健康;導向;醫保支付方式;改革

國家對于醫保支付方式已下達多個改革文件，促進各個地區醫保支付方式盡快完善，從而推動現代醫療行業快速發展。醫保方式改革主要是以人為主，便于為人們提供更為便利的醫療服務，使人們的健康得到保障。對醫保支付方式進行改革是時代發展的需要，所以應積極配合國家出臺相關政策，并將各項政策深入落實，為人們提供良好的醫療服務，從而推動和諧社會的建設。

一、醫療支付方式的改革過程

（一）醫保體系建設

醫保體系建設于2009年由中共中央、國務院出臺的相關文件，展開新一輪醫改，與此同時，醫療保障體系是新醫改建設主要支柱之一。在2009-2011年之間有五項重點改革內容，并分為三個階段，第一階段最重要的改革內容包括新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險及城鄉醫療救助共同組成基本保障體系的制度建設，由此醫保體系建設基本成型，同時也為后續的醫保改革工作打下基礎。

（二）醫保支付方式改革

隨著新醫改不斷深入，醫保支付方式的改革關乎整個醫保改革的持續進程，并且也是整個醫改核心內容之一。在2012年我國原衛生部、人保部等部門在相互協調下達成共識，對醫保支付方式進行改革，并以其作為切入點，推動新醫改第二階段相關工作內容進一步落實。在改革醫保支付方式過程中，有效控制三個相關問題，第一，在合理范圍內控制醫療費用的上漲;第二，有效減少以藥補醫的現象發生;第三，經相關數據表明，在醫保支付改革后，醫保基金使用效率顯著提高。在2012年5月財政部、國家發展發改委、原衛生部聯合出臺了《關于推進新農合支付方式改革工作的指導意見》，并明確醫療改革重點內容，要求各地區按照要求積極推進醫保支付改革試點工作的持續進行。

（三）持續深入改革醫保支付制度

在2015年醫保支付改革工作中，其重點工作包括深入醫保支付制度改革及完善全民醫保體系。同時從2016年起，醫保支付方式仍在持續進行改革工作，并且也加大改革力度，按照相關文件實行按服務單元、按人頭、按病種等方式展開復合型支付，有效控制醫療費用的不合理支出。隨著醫療改革內容不斷具體，醫保支付制度也隨之不斷完善，并且在我國大面積展開試點單位，為人們提供便利的醫療服務，同時加強醫保支付改革工作的進一步深入，也加快醫療行業健康發展。

（四）醫保改革新規

隨著新醫改持續推進，醫療保障制度逐漸成型，并預計在2025年醫療保障制度會成熟定型，會將醫保支付方式、籌資運行等改革工作基本完成。同時我國也在持續添加新醫改內容，對醫療制度持續完善，并以醫療保險為主體進行全面建設，促進醫療保障體系持續發展，便于為人們提供良好的醫療服務，從而為現代社會的持續發展提供便利條件。

二、以健康為導向的醫保支付方式改革實踐中遇到的問題

（一）醫保支付費用不全面

在以健康為導向進行醫保支付方式改革實踐工作中，醫保支付費用部分地區大多不包含門診費用，只針對參保人住院費用進行醫保支付結算，由此可看出其支付方式存在的局限性。同時也會為就診人員造成一定阻礙，使其不能正常享受醫保支付待遇，因此需要進一步完善。

（二）醫保改革發展方向與健康為導向目標不協調

在以健康為導向的同時，新醫改也出臺很多財政補助政策，完善醫保制度，但是醫保支付方式需要按照整體發展要求進行改革，若單一化以健康為導向進行改革，則會在后續工作中出現諸多弊端，影響醫保支付改革工作的持續進行，所以需要完善且協調的解決措施對醫保相關工作進行推進，保證醫療服務水平得到提升。

三、醫保支付方式改革實踐工作的深入對策

（一）完善醫保支付內容，采取按人頭收費措施

在展開以健康為導向進行醫保支付改革時，要對其醫保支付項目進行完善，然后按照人頭計費方式進行收取，保證醫保支付費用的準確性。按人頭收取費用可以合理分擔，并且在年終醫保費用結算時也會提供便利。將健康內容融入到醫保支付改革中，可以對人們疾病的預防及治療形成一定影響，并且在現代社會背景下，“健康中國”發展戰略以成為醫保改革整體發展目標之一，將新內容融入其中，是推動醫保方式改革重要途徑。此外，也要積極響應國家號召，將出臺的新規及政策要及時落實，爭取與時代共同進步，推動我國醫療行業快速發展。

（二）深入明確醫保支付改革目標，融入健康中國戰略內容

“健康中國”戰略不僅可推動我國醫療行業快速發展，還可將醫保支付改革工作深入落實。在新時期，在融入健康中國戰略內容的同時，還要結合時代發展方向及目標進行合理規劃，并對醫保支付方式進行合理改革，確保改革方向與現代發展相契合。而且，醫保支付方式改革需要多方面考慮影響因素，保證其正常運行具有較強的可行性。

四、探究醫保支付方式改革實踐措施

（一）健全分級診療機制

1、合理規劃就診費用的支付

參保人在醫院門診進行就診時，會遇到很多就診問題，例如需向上級醫院轉診就醫，要辦理逐漸轉診手續，一些患者符合轉診簽約程序，可直接進行醫保支付，并享受醫療保險保障，若患者為不符合轉診簽約人員，則需要自行承擔大部分治療費用，對于一些未出示轉診證明的患者，醫保則會不承擔治療費用，救治費用要由患者全部承擔。通過這種方式可將參保人的醫保受益效果，直接突顯出來，也會激勵人們積極參與醫療保險的熱情，同時也會促使醫保支付的作用充分發揮出來。

2、加強對參保人住院管理

參保人需要到制定醫院進行就診，由規定醫院醫保部門進程住院費用報銷，同時也會按照參保人支付的費用進行劃分，從而保障參保人的合法權益。若患者需要住院時，按照醫保的投保標準進行承擔患者治療費用，并為其提供優質的醫療服務，為其健康恢復打下堅定基礎，從而降低患者轉診率，有效控制醫保基金的持續增長。

（二）加強參保人的待遇

在參保后，經常會出現患者流失、待遇同質化，劃分為一檔參保人的待遇也逐漸消失，所以要加強對醫保部門的管理，為患者提供優質的醫療服務，減少出現轉診現象。為加強參保人的待遇，可分為下述幾點內容進行，第一，設立特殊病房、就診綠色通道、健康咨詢等，為患者就診提供便利條件;第二，為參保人員提供生活照料等精細護理，提升患者治療質量，讓其充分體會到針對化醫療服務，這樣不僅可以提高醫療水平，還可以在一定程度上降低患者轉診率，有效避免醫保資金流失。

（三）完善醫保簽約內容

參保人在加入醫保過程中，需要簽訂醫保相關條款或者合同，隨著現代社會不斷發展，醫保支付方式也日漸完善，所以需要對醫保簽訂的相關內容進行完善，將所有新規內容融入其中，切實保證參保人的合法權益。同時還要擴大醫保簽訂范圍，將醫保所包含的各項醫療服務進行具體細化，讓患者可以得到精細的護理及治療，也為患者提供全方位的醫療衛生服務，從而保證參保人員的身體健康。除此之外，還要與新時期政策相互融合，也可利用現代信息技術開展網絡咨詢及問診，設立多渠道上門看診及治療服務，為出行不便的患者提供良好的救治條件。當患者因工作等因素影響，改變居住地點，需要參保人及時變更簽約手續，確保人們可以得到優質的醫療服務。同時也要給予參保人員一定的鼓勵政策，例如免費健康體檢、免費接種疫苗等項目，為人們爭取一些惠民項目，從而吸引人們積極參與醫保簽約。

（四）完善醫保監管方法

1、設置合理監管評價指標

監管評價指標主要圍繞四個方面開展，分別為健康管理、治療繳納費用、醫療服務、外部評價，根據這四個相關內容設定初級評價目標，可采用相關的計算方式對其評價指標進行綜合評分，進而建立合理的評價體系，促使醫保支付方式得到充分保障。

2、完善監管評價手段

在對醫院進行醫保監管評價過程中，需要應用合理的監管評價手段，這樣才能保證醫保支付改革持續推進，首先需要結合醫療服務現場及非現場監督的辦法進行相互結合，并建立相關的評價系統，讓相關醫保人員可以準確掌握反饋信息，同時也有利于非現場的監督，可針對評價系統設定預警指標，若一旦觸發需要進行立即整改或者停止醫療服務等，避免造成更為嚴重的事件發生。此外，也要對醫療費用等住院明細進行透明化展示，定期公開評價系統滿意情況，將真實信息反饋于大眾。其次，要建立電話回訪機制，針對參保患者進行電話隨訪，詢問相關醫保問題及醫療服務問題，并詳細記錄在將反饋信息進行整合，針對一些相關意見進行開會討論，完善醫保支付方式改革的靈活性，使其發展與現代充分融合。再次，制定投訴指南，要將參保人員的權益最大化擴大，讓其合理的意見得到深入落實，從而完善醫保工作中存在的不足。

（五）健全醫保相關配套設施

首先，需要積極響應國家號召，在多個區域建立醫保試點單位，并根據新醫改內容，對醫保支付方式進行改革與創新，不斷完善醫保相關的醫療服務內容，為患者與參保提供便利的就診條件。其次，要及時引進先進的配套設施及先進人才，加快醫保改革的建設步伐，并建立健康管理目標，設立以病人為中心的醫療服務理念，整體調整醫療服務項目，完善醫療設備，并定期更新管理內容，制定合理的管理機制，促進醫院與醫保部門可以在新時期的背景下，快速發展，為我國人民身體健康提供保障。在現代臨床治療中，很多疾病需要依靠先進的設備進行救治，可為參保人員提供先進的救治機會，從而延長患者壽命。

（六）醫保費用收支總額管理

醫保費用的收支較大，所以需要加強對其詳細費用的管理，將每位參保人員在住院期間使用的每項治療費用進行詳細記錄，在年終審核結算時也可有據可查，也為后期結算提供便利。醫保資金較為龐大，若管理不當，不僅會對醫保部門自身產生嚴重影響，也會對合作醫院產生不利，因此需要相關醫保部門對醫保支付方式進行改革，做好收支總額有效管理，使醫保資金得到有效利用。

五、結束語

綜上所述，以健康為導向，醫保支付方式的改革得到進一步完善，但是具體完善醫保支付方式需要多方面融入，例如新醫改相關政策、國家出臺的指導意見等，還要充分融入“健康中國”的戰略理念，健全醫保支付方式、醫保監督及管理機制，從而保證參保患者得到有效救治的同時，還可享受優質的醫療服務。

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