生育保險與基本醫療保險協同管理及運行對策研究

陳雅璇

摘 要：目前，生育保險和基本醫療保險的合并已經成為我國社會保險改革的關鍵環節。“兩險合一”的政策正在更好地使更多的勞動者從中獲益的同時，也暴露出了不少亟待解決的問題。企業和社會造成嚴重影響，以致無法有效地管理與運行兩險合一的政策。本文從我國生育保險和基本醫療保險協同管理的實踐現狀出發，通過總結、借鑒國外生育保險協同管理的經驗，研究了我國兩險協同管理及運行的對策。

關鍵詞：生育保險;基本醫療保險;協同管理和運行的對策

現階段，兩險合并為推動我國社會保險改革中發揮了顯著的作用，但是在我國生育率降低、人口紅利減少、人口老齡化等一系列社會問題日益嚴重的形勢下，兩險之間能否做到更好地進行協同管理及運行越來越重要，社會對該政策所暴露出的問題的討論越來越火熱。生育保險與基本醫療保險合并實施，對于構建一個更加公平和可持續的社會保險體系、讓更多生育崗位的職工福利待遇獲得有效的保障具備積極意義。

一、生育保險與基本醫療保險協同管理的現狀分析

當前，生育保險與基本醫療保險進行的有效合并，使得現代化的新型醫保達到有效的全面覆蓋，但同時，也出現了基金統籌不完善、監督機制不健全的困難。

（一）生育保險發展歷程

在新中國成立初期，我國的生育保險已經初步建立。當時的保障對象為“女工人與女職工”;此后，我國社會保障總體規劃體系中斷，國家生育保險總體規劃消失，公司生育保險也隨之消失;到了經濟轉軌時期，也就是70年代末，為避免勞動者就業責任的影響，我國將“企業生育保險”修改為“社會生育保險”。生育保險基金社會統籌制度已成為我國生育保險制度改革的重要方向。

（二）生育保險與基本醫療保險協同管理取得的成就

1、參保同步登記

出生保險和基本醫療保險合并運行后，各部門繳納的保險項目由各地的社會保險基金征收中心統一登記。各部門如需變更開戶登記等，需提供本部門的注冊證、稅務證、銀行賬戶開設證明書等資料。另外，想要變更保險加入人數時，可以制作申請者的增減明細表，進行變更。這樣不僅減少了各環節的統一步驟，還提高了收費效率，為投保人節省了許多人力物力。

2、征繳統一管理

統一征收管理是指對兩個保險合并后的基金統一繳納管理。因此，不僅緩和了育兒保險基金減少的傾向，也提高了基金運營的穩定性。擴大基金規模，提高兩種風險的互助能力，提高基金的靈活性。

3、統一醫療服務

統一醫療是指醫療服務的定點管理，定點協議中對醫療服務、指標、監測和生育管理進行了規定，并在服務協議中明確了兩項保險的相應內容，包括某些藥品目錄、門診治療、支付程序和方法，以及機構與重點機構之間的資格認證等，這可以加強對產婦醫療費用的管理和支付方式的改革，并使醫療安全制度得到更好的審查。

4、統一經辦和信息服務

統一經辦和信息服務，是指兩個保險公司合并后，將職工的生育、醫保部門在各地進行合并管理，既優化了經辦人員結構，又提高了服務質量;此外，簡化了保險結算流程，提高了經辦管理效率，經統一管理后，指定醫療機構將指標納入孕產婦用藥范圍，完善了協議內容。這不僅提高了辦理效率，也提高了制度的公平性。

5、保證生育待遇水平不降低

保障生育的待遇水平不下降，就是說兩個保險合并后，在待遇措施方面采用和以前一樣的方案。實際上，有些地區不僅采用了同樣的方案，而且在原有基礎上提高了待遇水平，不僅增加了生育保險補貼，還擴大了員工基本醫療保險的范圍，提高了兩種保險制度的保障水平。

（三）生育保險與基本醫療保險協同管理面臨的主要困難

1、基金統籌制度有待完善

生育保險與基本醫療保險合并后，隨著制度覆蓋面的不斷擴大，資金協調問題日益突出，我國人口結構的不平衡，以及老年人口的增加，使得醫療費用支付的人數越來越少。

此外，由于中國目前的全球規劃體系是基于兩個保險公司合并后的省級總體規劃和縣級征收，因此職能指令手冊旨在確保待遇水平的穩定，醫療保險資金壓力與日俱增，加上各地經濟發展水平不同，我國還不能完全實現國家范圍內的基金共濟有效實行，因此造成了醫療保險基金運行風險的加大。

2、繳費責任分擔機制有待優化

我國大部分的生育保險的費用，依舊是需要每一位個人自己來負擔和承擔的，按照目前國際上普遍通行的方式和做法，生育保障的內容中，很多都是需要由生育醫療費用來支付的，而我國僅僅是實現了生育醫療保險的醫療費用支付，并沒有把生育假期和其他必須要求的生活津貼等費用包含在其中，這就造成了我國婦女在生產完成后依然無法獲得有效的社會保險和財政資金扶持。

另外，多數地區在開展生育環境的保障體系建設過程中，普遍采取的都是定額結算支付形式，在一定的程度上加重了參保者和其他人員的身體和個人負荷，也就直接導致了與我國有關的人群缺少了相應的工作積極性。

二、 國外生育保險協同管理經驗借鑒

在對我國生育保障政策的多次深入分析研究中，西方發達國家的生育研究更加全面，同時他們的生育研究在政策體系和管理機制上也更為成熟。他們的研究成果對于我國社會、經濟和社會政治各個領域的也有著重要的影響。

（一）國外生育保險協同管理實踐研究

由于國情和相關政策的差異，國外的生育保險制度的具體內容跟國內相比有所區別，他們的生育保險協同管理主要包括以下四個項目：

（1）生育補償費：中文又稱“生育收入補償”。即法定生育休假時間對于生育人員的薪酬和財政損失而給予相應的經濟賠償。

（2）醫療照顧費：中文又稱“生育醫療保健”。即承受同時與生育相關的醫療費用（其中包含產前篩查費）。

（3）生育子女補助金：每年中國人民政府基金又稱“子女補助金”。例如對基本生育醫療保險補助對象極其多的父母或者家屬的基本生育醫療保險補助費用均應既可以適當給予一定的其他還可以發放經濟補助金，如“子女撫恤金”、“保姆津貼”等。

（4）產假：主要類型有育兒假（通常指產假），育兒假（通常指產假期間母親給父親的育兒假）和育兒假（通常指產假后母親給父母雙方的育兒假）。

在國外的眾多國家中，美國算是生育保險協同管理的典型國家。從懷孕初期開始，準母親們的選擇權就非常自由。她們所購買的健康保險（其中包括生育保險），可以保證她們獲得足夠的生育補償費、醫療照顧費、生育子女補助金以及生育期間的假期。

（二）國外生育保險協同管理模式成功啟示

基于對國外生育保險協同管理模式的分析，可以看出，國外在生育補償費、醫療照顧費、生育子女補助金以及生育期間的假期等方面都給予了受保人更大的扶持力度。

（三）國外生育保險協同管理的幾點思考

目前，由于我國的計劃生育養老保險制度協同工作管理體制在不斷地完善之中，所以如何進一步健全生育保險協同管理制度，使之能在充分適應當前我國實際和現狀的基礎上，形成一套像歐美國家那樣完善的生育保險協同管理制度體系，成為當前我們國家需要研究和解決的一個問題。

三、我國生育保險與基本醫療保險協同管理的對策

（一）建立健全生育保險與基本醫療保險協同管理體制

由于生育保險和基本醫療保險正在面臨資金的協調還不完善，資金的管理方式還不了解真正意義上的市政協調。為加強資金協調，實行市級統籌，建立健全兩項保險資金協同管理制度，通過市級醫療保險資金的統一籌集、管理和支出，這兩項保險資金可以協調和調整，以避免低水平的協調和封閉的資金。

（二）完善生育保險與基本醫療保險協同管理的政府職能

由于政府在履行職能方面起著重要作用，可以通過征稅要求全民參加孕產保險，改善與這兩種保險有關的政府職能，不僅可以增加用于孕產保險的資金，也可以降低基金的風險。例如，對于那些在支付產婦津貼方面遇到困難的群體，特別是那些沒有工作或沒有生意的人，政府為他們提供所有產婦保險福利，并為他們提供合理的補貼，通過明確規定提高產婦福利水平政府的責任。

（三）提高生育保險與基本醫療服務的協同能力

通過從一定的程度上改善和提高了生育職工的基本薪酬水平，降低了醫療服務費用在整體薪酬中所占的支出金額和比例，合理地制訂了相應的待遇和支付標準，從而提高生育保險與基本醫療保險的協同能力。一方面可以大幅度提高了生育保險的規模和覆蓋范圍，另一方面也可以極大地降低了生育保險的管理及其運營的費用和成本。

除此之外，在對于醫療保障費用的實際結算上，需要根據兩項醫療保險的規定和對于一些定點醫院的結構作出了相應的調整，遵循醫療保險的各種多個服務目錄，這樣我們才能夠促使現代化醫療保障與社會主義現代化醫療保障更為有效地互動和融合。

（四）建立完善的生育保險與支付平臺

目前，我國生育保險的一種整體性支付方式，依舊是采用銀行卡支付，較為傳統且效率低下，而且很容易受到外部因素的影響。所以當一個現代化支付平臺在對基金進行優化的時候，就要建立一個完整的保險精算模型，通過綜合分析和統籌科學技術的方法來準確地預測保險基金的福利待遇和支出。

另外，我國的政府和相關行業的管理者們還可以通過嘗試和第三方市場中的企業互聯網金融服務相結合，構建更為現代化的移動支付服務模式，從而既有助于推動和促進我國社會金融企業的健康可持續發展，又能夠有利于保障我國的社會保險體系和制度。

四、結語

我國的兩險合一政策起步比較晚，隨著政策的落實以及人們認知的逐漸增長，相關專家學者進一步提出了兩險協同管理及運行對策的完善方法，提倡我們要積極地適應當前新形勢下的新要求和新趨勢，主動配合兩險合一政策的落實，逐步建立兩險合一的全覆蓋。并且，由于生育保險和職業健康保險合并方案自2020年初開始廣泛推廣，目前關于市級運行、政府報告和相關研究文件的報道并不多，這導致本文可供參考的文獻和數據有限，因此，對我國兩險集中制度改革的研究很難展開，可能存在一些不完全的認識，需要進一步的研究和跟進。

參考文獻：

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