心臟重癥監護室多重耐藥菌感染患者預后影響因素分析*

倪國華,邵美華，賈 斌

1.四川省人民醫院曉康之家健康管理中心，四川成都 610020；2.新疆醫科大學第一附屬醫院心臟中心，新疆烏魯木齊 830054；3.新疆醫科大學第一附屬醫院呼吸與呼吸危重癥中心，新疆烏魯木齊 830054

近年來重癥監護室多重耐藥菌感染率呈持續上升趨勢，嚴重威脅危重患者的生命健康[1]。心臟重癥監護室收治的患者病情危重、基礎疾病多、免疫力低下，極易合并感染，加之聯合使用抗菌藥物，以及接受多種侵入性操作和檢查，使多重耐藥菌感染的風險增加[2]。多重耐藥菌感染的患者臨床治療困難，住院時間延長，患者經濟負擔及病死率明顯增加，嚴重影響醫療質量及患者安全[3-4]。本文對2014年1月至2018年12月新疆醫科大學第一附屬醫院收治的154例多重耐藥菌感染患者進行回顧性調查，并進行相關危險因素分析，以期為院內感染的預防和控制措施的制訂、實施提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集新疆醫科大學第一附屬醫院2014年1月至2018年12月心臟重癥監護室感染多重耐藥菌的154例患者的臨床資料，共檢出多重耐藥菌菌株202株，剔除同一患者同一部位的重復菌株。多重耐藥菌定義為對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌[5]。

1.2方法 回顧性分析154例多重耐藥菌感染患者的臨床資料，記錄患者年齡、性別、心臟重癥監護室住院時間、臨床診斷(基礎疾病、合并常見慢性病、心功能分級、多臟器器官受損情況)、侵入性操作[氣管插管或氣管切開、留置導尿、中心靜脈穿刺或經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)、床旁持續血液濾過]、治療及轉歸等。

1.3診斷標準 多重耐藥菌的診斷標準參照2012年美國、瑞典等國家制訂的關于獲得性耐藥暫行定義的提案中的標準[6]。

2 結 果

2.1心臟重癥監護室多重耐藥菌感染患者預后影響因素的單因素分析 154例多重耐藥菌患者中，男性85例，女性69例。患者根據是否死亡分為存活組(122例，79.2%)和死亡組(32例，20.8%)，對多重耐藥菌感染患者的性別、年齡、住院天數、基礎心臟疾病、合并癥、侵入性操作等相關因素進行單因素分析，結果顯示，心功能Ⅳ級、糖尿病、氣管插管或氣管切開、留置導尿、中心靜脈穿刺或PICC是心臟重癥監護室多重耐藥菌感染患者預后不良的危險因素(P<0.05)。存活組和死亡組的性別、年齡、住院天數、基礎心臟疾病和床旁持續血液濾過比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 心臟重癥監護室多重耐藥菌感染患者預后影響因素的單因素分析[n(%)]

2.2心臟重癥監護室多重耐藥菌感染患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析 選擇單因素分析中差異有統計學意義的變量(心功能Ⅳ級、糖尿病、氣管插管或氣管切開、留置導尿、中心靜脈穿刺或PICC)進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示,心功能Ⅳ級、氣管插管或氣管切開、中心靜脈穿刺或PICC是影響心臟重癥監護室多重耐藥菌感染患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 心臟重癥監護室多重耐藥菌感染患者預后影響因素的多因素 Logistic回歸分析

3 討 論

近年來，多重耐藥菌已成為醫院感染的重要病原體，其引起的感染呈現復雜性、難治性等特點,給臨床抗感染治療和醫院感染防控帶來嚴峻挑戰。心臟重癥監護室收治的患者多以老年人為主，病情危重，往往具有嚴重的心臟基礎疾病，常合并多種慢性并發癥，加之免疫力低下，侵入性操作及介入診療技術的開展，發生多重耐藥菌感染的風險明顯增加，且病死率高[7]。本研究資料顯示，心臟重癥監護室154例多重耐藥菌感染患者，死亡32例，病死率為20.8%。

研究顯示，多重耐藥菌感染的發生與患者合并基礎疾病、侵襲性操作、使用呼吸機及抗菌藥物的選擇有關[8]。本研究對存活組和死亡組患者的年齡、性別、住院天數、基礎心臟疾病、合并癥、侵入性操作等相關因素進行單因素分析，結果顯示，心功能Ⅳ級、糖尿病、氣管插管或氣管切開、留置導尿、中心靜脈穿刺或PICC是心臟重癥監護室多重耐藥菌感染患者預后不良的危險因素，提示接受侵入性操作的患者發生醫院多重耐藥菌感染的風險更高，和以往研究報道一致[9-10]。

本研究對單因素分析中差異有統計學意義的變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，氣管插管或氣管切開、中心靜脈穿刺或PICC是多重耐藥菌感染的獨立危險因素，此結果與近年來國內學者報道一致[11]。心臟重癥監護室患者侵入性操作及治療明顯增加，尤其是機械輔助通氣、氣管插管或氣管切開、鼻插胃管、留置導尿、中心靜脈穿刺或PICC等[12]。心臟重癥監護室患者往往病情危重，行氣管插管或氣管切開，使用呼吸機輔助通氣，可能破壞氣道黏膜的完整性，損失天然防御屏障，氣道失去自我保護能力，增加多重耐藥菌血流感染的概率[13]，加之心血管介入技術的廣泛開展，不僅增加多重耐藥菌定植及感染的概率，也增加細菌獲得耐藥基因的概率。故臨床上應盡量減少不必要的有創操作及檢查，定期評估病情，縮短呼吸機使用時間和各種導管的留置時間，及早拔除各種置管，若短期內無法拔除，需定期更換，并嚴格規范無菌操作流程。

研究表明，合并嚴重基礎性疾病如心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、惡性腫瘤等，常常增加多重耐藥菌感染的概率。本研究對感染多重耐藥菌的154例患者的基礎心臟疾病及合并癥進行統計，結果顯示，合并糖尿病的多重耐藥菌患者的病死率為37.5%(12/32)，提示糖尿病是心臟重癥監護室多重耐藥菌感染患者預后不良的危險因素之一。糖尿病患者機體抵抗力下降，尤其是發生皮膚破損后增加了多重耐藥菌感染的風險[14]，老年糖尿病患者更易發生多重耐藥菌感染，而糖尿病患者一旦發生多重耐藥菌感染，病死率高達50%[15]。對于心臟重癥監護室的糖尿病患者，需積極控制血糖，合理應用抗菌藥物，縮短住院時間，避免交叉感染，提高機體免疫力。