抗AMA-M2抗體、抗GP210抗體與原發(fā)性膽汁性膽管炎患者臨床癥狀及相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的關(guān)系*

楊明會(huì)，韓崇旭

1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧大連 116044;2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，江蘇揚(yáng)州 225001

原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)是一種自身免疫性疾病，其特點(diǎn)是免疫介導(dǎo)的中小型肝內(nèi)膽管破壞，通過選擇性喪失自我耐受而介導(dǎo)的疾病[1]。抗AMA-M2抗體是PBC的特異性抗體，90%的患者為陽(yáng)性，且檢測(cè)到抗AMA-M2抗體陽(yáng)性往往先于臨床癥狀，對(duì)PBC患者的早期診斷十分重要[2]。然而，仍有10%左右的PBC患者抗AMA-M2抗體無(wú)論用何種方式檢測(cè)均為陰性，這類患者的診斷一般比較困難，誤診率和漏診率較高，易延誤治療。有研究認(rèn)為，抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者的膽管損傷較抗AMA-M2抗體陽(yáng)性的PBC患者更加嚴(yán)重，且預(yù)后更差[2]。 2018 年美國(guó)肝病協(xié)會(huì)推薦的PBC患者的診斷指南，把抗GP210抗體、抗SP100抗體、抗AMA-M2 3個(gè)自身抗體作為PBC的特異性抗體，認(rèn)為幾乎所有抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者都有抗GP210抗體或抗SP100抗體陽(yáng)性[3]。本文通過比較抗AMA-M2抗體與抗GP210抗體陰性、陽(yáng)性PBC患者的生化指標(biāo)及自身抗體的差異，探討抗AMA-M2抗體、抗GP210抗體與PBC患者臨床癥狀及相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2019年12月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院肝脾內(nèi)科住院患者中被診斷PBC的72例患者為研究對(duì)象，其中抗AMA-M2抗體陽(yáng)性55例(男6例，女49例)，抗AMA-M2抗體陰性17例(男1例，女16例)；抗GP210抗體陽(yáng)性24例(男2例，女22例)，抗GP210抗體陰性48例(男5例，女43例)。72例PBC患者年齡<40歲2例，40～49歲16例，>49～59歲34例，>59～69歲14例，>69～79歲6例。

1.2試劑與儀器 采用cobas c701全自動(dòng)生化免疫分析儀檢測(cè)PBC患者生化指標(biāo)(羅氏配套試劑盒)。采用免疫印跡法檢測(cè)PBC患者入院時(shí)的抗核抗體(ANA)譜(中山瑞福醫(yī)療器械科技有限公司試劑盒)和自生免疫肝病抗體(德國(guó)Human公司試劑盒)，ANA滴度試驗(yàn)采用間接免疫熒光法(美國(guó)INOVA公司試劑盒)。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者至少滿足2018年美國(guó)肝病協(xié)會(huì)推薦的PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)中的2點(diǎn)[3]：(1)血清生化提示堿性磷酸酶(ALP)水平升高；(2)抗AMA抗體陽(yáng)性，或者抗AMA抗體陰性時(shí)，其他PBC特異性自身抗體，如抗SP100抗體、抗GP210抗體陽(yáng)性；(3)組織學(xué)證據(jù)提示非化膿性破壞性膽管炎和小葉間膽管損傷。

2 結(jié) 果

2.1PBC患者的臨床癥狀在抗AMA-M2抗體、抗GP210抗體陰性組與陽(yáng)性組間的比較 抗AMA-M2抗體陰性組與抗AMA-M2抗體陽(yáng)性組PBC患者乏力、黃疸、腹水、瘙癢、脾大、肝大及食管靜脈曲張等臨床癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。抗GP210抗體陰性組與抗GP210抗體陽(yáng)性組PBC患者乏力、黃疸、腹水、瘙癢、脾大、肝大及食管靜脈曲張等臨床癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 PBC患者的臨床癥狀在抗AMA-M2抗體陰性組與陽(yáng)性組間的比較[n(%)]

表2 PBC患者的臨床癥狀在抗GP210抗體陰性組與陽(yáng)性組間的比較[n(%)]

2.2PBC患者生化指標(biāo)在抗AMA-M2抗體陰性組與陽(yáng)性組間的比較 抗AMA-M2抗體陰性組PBC患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、線粒體型天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶同工酶、鉀水平均較抗AMA-M2抗體陽(yáng)性組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PBC患者的鉀的水平均在正常范圍內(nèi)。見表3。

表3 PBC患者生化指標(biāo)在抗AMA-M2抗體陰性組與陽(yáng)性組間的比較[M(P25，P75)]

續(xù)表3 PBC患者生化指標(biāo)在抗AMA-M2抗體陰性組與陽(yáng)性組間的比較[M(P25，P75)]

2.3PBC患者生化指標(biāo)在抗GP210抗體陰性組與陽(yáng)性組間的比較 抗GP210抗體陽(yáng)性組PBC患者清蛋白/球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白水平較抗GP210 抗體陰性組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；抗GP210抗體陽(yáng)性組PBC患者球蛋白水平較抗GP210抗體陰性組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 PBC患者生化指標(biāo)在抗GP210抗體陰性組與陽(yáng)性組間的比較[M(P25,P75)]

2.4PBC患者ANA滴度指標(biāo)在抗AMA-M2抗體陰性組與陽(yáng)性組間的特點(diǎn) 抗AMA-M2抗體陰性組PBC患者ANA高滴度(>1∶80)的比例為88.24%，其中滴度>1∶100～1∶80占29.41%，滴度1∶320～1∶160占47.06%，滴度1∶1 280～1∶640占11.76%。抗AMA-M2抗體陽(yáng)性組PBC患者ANA高滴度的比例為98.18%，其中滴度>1∶100～1∶80占27.27%，1∶320～1∶160占60.00%，1∶1 280～1∶640占10.91%。PBC患者在ANA滴度為1∶320～1∶160時(shí)所占比例較高，且抗ANA抗體高滴度(>1∶80)的比例為95.83%。見表5。

表5 PBC患者ANA滴度指標(biāo)在抗AMA-M2抗體陰性組與陽(yáng)性組間的特點(diǎn)[n(%)]

2.5PBC患者自身抗體指標(biāo)在抗AMA-M2抗體陰性組與陽(yáng)性組間的比較 檢測(cè)72例PBC患者的15項(xiàng)自身抗體譜，抗AMA-M2抗體陰性組PBC患者的抗CENP-B抗體與抗Ro-52抗體均為陰性，而抗AMA-M2抗體陽(yáng)性組PBC患者的抗nRNP/Sm抗體與抗PM-SCL抗體均為陰性。PBC患者中除抗AMA-M2抗體為陽(yáng)性外，抗GP210抗體、抗SSA抗體、抗nRNP/Sm抗體、抗PM-SCL抗體、抗CENP-B抗體、抗Ro-52抗體也為陽(yáng)性。抗AMA-M2抗體陰性組抗nRNP/Sm抗體陽(yáng)性率高于抗AMA-M2抗體陽(yáng)性組(P<0.05)，其他的抗體陽(yáng)性率比較，2組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 PBC患者自身抗體指標(biāo)在抗AMA-M2抗體陰性組與陽(yáng)性組間的比較[n(%)]

3 討 論

在PBC的整個(gè)病程中抗AMA-M2抗體是波動(dòng)的，有些患者開始檢測(cè)時(shí)抗AMA-M2抗體為陰性，但是隨著疾病的發(fā)展該抗體會(huì)變成陽(yáng)性[4]。國(guó)外文獻(xiàn)中抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者占5%～10%，而我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道占15%～40%[5-8]。對(duì)于已經(jīng)明確診斷為PBC的患者，在后續(xù)的治療過程中，我國(guó)通常沒有對(duì)抗AMA-M2抗體進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控，所以，有一部分患者發(fā)病初期抗AMA-M2抗體為陰性而隨著疾病的發(fā)展變成陽(yáng)性，這有可能是我國(guó)抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者比例大于國(guó)外的原因。本研究抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者比例為23.61%(17/72)，與我國(guó)的文獻(xiàn)報(bào)道相符[5-7]。

PBC是一種慢性膽汁淤積性肝病，該病缺乏特異性的臨床癥狀，PBC患者的臨床癥狀與疾病的分期沒有明顯的相關(guān)性，但晚期患者臨床癥狀相對(duì)較重[3,8]。 本研究中抗AMA-M2抗體、抗GP210抗體陰性組與陽(yáng)性組的各種臨床癥狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PBC患者主要的臨床表現(xiàn)有乏力、黃疸、腹水、瘙癢、脾大、肝大、食管靜脈曲張等。

PBC也是一種慢性肝內(nèi)中小膽管損傷自身免疫性肝病，該病的肝功能特點(diǎn)是膽系酶譜堿性磷酸酶與谷氨酰轉(zhuǎn)移酶大幅度增高，而反映肝細(xì)胞損傷的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高幅度較小[9]。本研究結(jié)果顯示，抗AMA-M2抗體陰性組與陽(yáng)性組PBC患者的血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、線粒體型天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶同工酶水平之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且抗AMA-M2抗體陰性組患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、線粒體型天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶同工酶水平更高。首先，這表明PBC不僅有肝內(nèi)膽管的損傷，還有肝細(xì)胞的損傷；其次，表明抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者比陽(yáng)性患者肝細(xì)胞損傷更嚴(yán)重。線粒體型天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶同工酶80%存在于線粒體中，當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重受損時(shí)，線粒體被破壞崩解，線粒體型天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶同工酶被釋放入血，使血清中線粒體型天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶同工酶升高，抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者有更高的線粒體型天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶同工酶，表明抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者肝細(xì)胞損傷更嚴(yán)重[10]。這種損傷可能是抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者本身病變比較重造成的，亦可能是發(fā)現(xiàn)較晚造成的。

天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)酶，是反映肝細(xì)胞損傷最為靈敏的指標(biāo)，僅有1%的肝細(xì)胞損傷時(shí)，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平就會(huì)明顯增高。當(dāng)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比值大于1時(shí)，往往說(shuō)明肝臟嚴(yán)重受損，提示患者有肝硬化的可能，然而，導(dǎo)致比值增高的原因并不明確[11]。本研究中，抗AMA-M2抗體陰性組和陽(yáng)性組的PBC患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比值可預(yù)測(cè)PBC患者肝硬化，但不能預(yù)測(cè)預(yù)后[12]，因此，抗AMA-M2抗體陰性和陽(yáng)性的PBC患者發(fā)生肝硬化的概率沒有明顯的區(qū)別。

英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)和英國(guó)PBC治療和管理指南建議，無(wú)其他原因?qū)е碌哪懴得缸V (堿性磷酸酶或谷氨酰轉(zhuǎn)移酶)持續(xù)升高的患者，應(yīng)檢查自身抗體的AMA和ANA[13]。在本研究中，抗AMA-M2抗體陰性與陽(yáng)性PBC患者的ANA高滴度(>1∶80)的比例分別為88.24%、98.18%，這表明PBC患者ANA高滴度(>1∶80)比例較高，可以作為疾病高危人群的篩查指標(biāo)之一。所以，對(duì)抗AMA-M2抗體為陰性及肝功能異常的患者來(lái)說(shuō)，不要盲目排除PBC，當(dāng)有ANA高滴度時(shí)，在排除其他功能導(dǎo)致的肝功能異常后，也應(yīng)盡量讓患者行肝組織活檢明確診斷，以防止抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者漏診。

雖然，抗AMA-M2抗體是PBC的特異性指標(biāo)，但是，一些非特異性抗體對(duì)PBC的診斷有十分重要的意義。在抗AMA-M2抗體陰性組的PBC患者中，抗GP210抗體、抗SSA抗體、抗nRNP/Sm抗體、抗PM-SCL抗體均有不同程度的陽(yáng)性檢出率，所以，對(duì)抗AMA-M2抗體為陰性及肝功能異常的患者來(lái)說(shuō)，這些非特異性的抗體可以作為篩查指標(biāo)，提高抗AMA-M2抗體陰性的PBC患者的檢出率。

NAKAMURA等[14]研究顯示，抗GP210抗體持續(xù)陽(yáng)性的PBC患者預(yù)后較差，其滴度有助于早期判斷PBC患者是否進(jìn)展為終末期肝硬化。抗GP210抗體所識(shí)別的表位主要是抗GP210抗體羥基末端上15個(gè)氨基酸殘基，在PBC患者中特異度較高[15]；抗GP210抗體可以作為抗AMA-M2抗體陰性PBC患者的補(bǔ)充診斷指標(biāo)[16]，2018年美國(guó)肝病協(xié)會(huì)把抗GP210抗體、抗SP100抗體同抗AMA-M2抗體一起作為PBC的特異性抗體，抗GP210抗體、抗SP100抗體也作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[3]。本研究顯示，抗AMA-M2抗體陰性組與陽(yáng)性組PBC患者的抗GP210 抗體陽(yáng)性檢出率分別為17.65%和38.18%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。抗GP210抗體是一種特異度強(qiáng)、靈敏度低的自身抗體。本研究中，抗GP210抗體陽(yáng)性組PBC患者的清蛋白/球蛋白較抗GP210抗體陰性組PBC患者低,而球蛋白較抗GP210抗體陰性組PBC患者高，球蛋白水平與肝細(xì)胞的損傷程度程正相關(guān)，表明該抗體陽(yáng)性的患者肝細(xì)胞損傷比較嚴(yán)重[17]。視黃醇結(jié)合蛋白由肝臟合成，與視黃醇結(jié)合后釋放入血，當(dāng)肝臟受損時(shí)，導(dǎo)致血清視黃醇結(jié)合蛋白水平下降[18]，因此，抗GP210抗體陽(yáng)性PBC患者肝臟受損比較嚴(yán)重。

抗nRNP/Sm抗體是混合性結(jié)締組織病的特異性抗體，朱蓉等[19]篩查了2 000多例鹽城體檢人群的ANA，其中有混合性結(jié)締組織病8例，有抗nRNP/Sm抗體陽(yáng)性7例，所以，抗nRNP/Sm抗體是混合性結(jié)締組織病的特異性抗體。本研究中，抗AMA-M2抗體陰性組PBC患者抗nRNP/Sm抗體的陽(yáng)性率大于抗AMA-M2抗體陽(yáng)性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但抗nRNP/Sm抗體在PBC患者的陽(yáng)性率較低，不能作為PBC的篩選抗體，只是當(dāng)抗nRNP/Sm抗體陽(yáng)性時(shí)，如果患者符合PBC的自然病程，除了考慮混合性結(jié)締組織病外，還應(yīng)該考慮PBC。

綜上所述，抗AMA-M2抗體陰性PBC患者的血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、線粒體型天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶同工酶水平高于抗AMA-M2抗體陽(yáng)性的PBC患者，抗GP210抗體陽(yáng)性PBC患者清蛋白/球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白水平較抗GP210抗體陰性PBC患者低，而球蛋白較抗GP210抗體陰性PBC患者高，這些指標(biāo)是肝臟損傷嚴(yán)重程度的檢驗(yàn)指標(biāo)，表明抗AMA抗體陰性及抗GP210抗體陽(yáng)性的PBC患者肝臟受損比較嚴(yán)重。抗ANA抗體高滴度可以作為PBC的篩查指標(biāo)之一，盡早行肝活檢穿刺以明確診斷。抗nRNP/Sm抗體雖然不是PBC的特異性抗體，但當(dāng)出現(xiàn)不明原因的肝功能異常，特別是膽系酶譜異常時(shí)，在排除藥物性肝炎、病毒性肝炎、酒精性肝炎等原因后，應(yīng)考慮PBC的可能性。