膠質瘤術后并發低鈉血癥危險因素分析及干預對策

虞冬梅 黃娜 郭昱琪

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科，北京 100070)

既往臨床研究[1-2]報道，腦腫瘤術后并發低鈉血癥多為鞍區的垂體瘤、顱咽管瘤及下丘腦的腫瘤，鞍區內垂體功能與周圍解剖結構十分重要且復雜，手術切除此處占位性病變時難免對垂體、垂體柄及下丘腦等重要神經內分泌調節中樞造成損傷，導致術后水電解質紊亂，出現高鈉、低鈉或尿崩等。但近幾年，發現臨床非鞍區，下丘腦腫瘤術后并發低鈉血癥病例增多，尤其是惡性腦腫瘤低鈉血癥發生率更高，其中腦膠質瘤就是一種頑固性的中樞神經系統惡性腫瘤[3]，按(WHO)中樞神經系統腫瘤分類，膠質瘤分級可劃分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ、Ⅱ級為低級別膠質瘤，Ⅲ、Ⅳ級為高級別膠質瘤[4-5]，它起源于神經膠質細胞，有膠質細胞的地方都有可能生長膠質瘤，其發病率高，約占原發性腦腫瘤的51.4%。近年來，膠質瘤術后并發低鈉血癥病例增多，血清鈉濃度的異常或急劇變化，如得不到及時糾正，會延長患者的康復時間，嚴重的可能對術后病死亡率有顯著影響。因此，實施何種有效的治療護理措施能控制或者降低低鈉血癥發生，一直是困擾臨床工作人員的問題，且目前與之相關的臨床研究報道甚少。針對此問題，課題組選取300例膠質瘤患者的臨床資料，進行回顧性病例研究分析，目的是探討膠質瘤術后并發低鈉血癥的高危因素及有效的干預對策，為臨床治療及護理提供借鑒及指導，從而提高手術效果、縮短住院周期。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年2月-2019年6月我院神經外科收治的300例膠質瘤患者的臨床資料,其中，男241例 、女59例 ；按(WHO)中樞神經系統腫瘤分類，其中Ⅰ級42例、Ⅱ級101例、Ⅲ級26 例、Ⅳ級131例；年齡17～72歲，其中≤55歲232例、>55歲68例 ，平均年齡(46.6 ± 14.7 )歲 ；住院時間14～21 d ，平均(23.8±7.8 )d 。納入標準:(1)MRI影像顯示膠質瘤，術后經病理檢查證實腦膠質細胞瘤。(2)術前血生化實驗室檢測結果正常。(3)符合WHO中樞神經系統腫瘤分類標準為Ⅰ～Ⅳ級者。排除標準：(1)鞍區、下丘腦部位腦腫瘤。(2)術后昏迷給予鼻飼、氣管插管或氣切。(3)術后給藥名稱、時間、途徑、劑量、頻次、觀察天數不同。(4)術后合并其他臟器損傷(腦梗、下肢血栓、肺炎等)。

1.2方法

1.2.2指標賦值方法 根據患者是否發生低鈉血癥并發癥，即因變量“Y”為“無低鈉血癥并發癥、有低鈉血癥并發癥”二分類變量，賦值予以量化：Y=0，無低鈉血癥并發癥；Y=1，有低鈉血癥并發癥。同時，將可能影響術后患者發生低鈉血癥并發癥的分類變量進行量化賦值。見表1。

表1 膠質瘤患者術后并發低鈉血癥危險因素賦值及說明

1.3評價指標 課題組根據臨床觀察，分析300例患者的臨床資料及術后常規治療，并參考國內外低鈉血癥并發癥危險因素的相關研究[6-7]，最終選出9項評價指標，即性別、年齡、住院時間、膠質瘤Ⅰ～Ⅳ級、術后體溫、甘露醇、奧卡西平用藥時長、術后飲食情況、術后頭部引流。

2 結果

2.1單因素分析 對可能影響膠質瘤術后患者低鈉血癥發生的9項指標進行單因素分析，結果顯示，其中6項指標，年齡(≤55歲、>55歲)、膠質瘤級別(Ⅰ～Ⅳ級)、術后發熱、甘露醇、奧卡西平，術后飲食情況對膠質瘤患者低鈉血癥并發癥的發生具有相關性(P<0．05)。而與性別、住院時間、術后頭部引流無關(P>0．05)。見表2。

表2 膠質瘤患者單因素分析結果 例

2.2Logistic回歸分析 根據表2檢驗結果，對篩選出的變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，年齡(>55歲)、高級別膠質瘤(Ⅲ級和Ⅳ級)，術后發熱、甘露醇、奧卡西平是膠質瘤患者術后低鈉血癥并發癥的獨立危險因素(P<0．05)。見表3。

3 討論

膠質瘤由于腫瘤惡性程度高，手術復雜且難度大，術后護理歷來都是神經外科的重點和難點，護理工作缺乏科學性和針對性。臨床上經常出現手術成功，術后卻并發了頑固性的低鈉血癥，給予藥物及飲食治療后都無好轉，誘發了癲癇、顱內壓升高甚至形成腦疝，致病死率升高，嚴重影響患者手術效果及開顱術后的康復。本研究通過對300例膠質瘤術后低鈉血癥患者臨床資料回顧性研究分析，結果表明:年齡>55歲、高級別膠質瘤(WHOⅢ-Ⅳ級)、術后發熱、術后用藥甘露醇及奧卡西平是并發低鈉血癥的危險因素。此次研究，為提高護理工作的針對性，構建規范化護理干預模式，減少膠質瘤術后低鈉血癥的發生提供了重要依據。

表3 膠質瘤患者Logistic回歸分析結果

3.1年齡(>55歲) 本研究結果證實，膠質瘤術后低鈉血癥的發生與年齡密切相關。隨著年齡增長，大多數人伴有一些基礎疾病，如甲狀腺、腎上腺皮質功能減退、腫瘤相關性內分泌異常、肺部感染、神經系統疾病等，冠心病、高血壓及糖尿病等。因人體所需鈉全部源于飲食攝入，但年齡大患者因疾病治療需要，堅持低鈉飲食，以及治療基礎疾病的藥物影響鈉代謝，如治療心力衰竭噻嗪類利尿劑、抗精神病藥、降糖藥物等。多因素綜合原因，導致膠質瘤術后患者年齡>55歲，更容易并發低鈉血癥。本組中年齡>55歲68例患者中，32例術后發生了低鈉血癥并發癥，證明年齡>55歲是獨立危險因素。由于本組年齡最大的患者為72歲，缺乏72歲以上患者的病例資料。有文獻[8]報道，老年人>70歲合并基礎病患者臨床低鈉血癥并發率接近50%，而一些基礎疾病治療藥物和低鈉血癥的發生也密切相關[9]。

3.2高級別膠質瘤(WHOⅢ～Ⅳ級) 根據上述Logistic回歸分析研究結果顯示，高級別膠質瘤(WHOⅢ～Ⅳ級)與低級別膠質瘤(Ⅰ～Ⅱ級)低鈉血癥并發癥的發生具有相關性(P<0．05)。術后患者更易并發低鈉血癥。文獻[10]中已有高級別膠質瘤并發低鈉血癥的相關報道。腫瘤級別高，惡性程度也就高，腫瘤呈彌漫浸潤性生長，手術難度增加、手術時間延長、術中腦組織暴露時間也就延長，術后腦水腫發生概率就高，脫水藥物使用時間也會相應延長，加之合并使用抗癲癇藥物奧卡西平，以及手術影響，加重了患者全身機能減退，自身調節機制紊亂等，都是因高級別膠質瘤(WHOⅢ～Ⅳ級)惡性程度高，康復周期延長，引起低鈉血癥并發癥的危險因素。因此，應在臨床護理工作中對高級別膠質瘤(WHOⅢ～Ⅳ級)患者予以特別關注，做到早預防、早發現、早治療。

3.3發熱 有研究[11]報道發熱是腦腫瘤患者術后常見并發癥之一，通過本研究結果，再次得到證實。術后發熱患者如不能有效降溫，會并發低鈉血癥。分析原因:(1)出現高熱驚厥，會導致腦缺氧細胞代謝能量缺乏，細胞膜通透性改變，鈉泵功能失調，鈉向細胞內擴散使血鈉降低。(2)腦缺氧刺激下丘腦-神經垂體軸，引起抗利尿激素(ADH)過度分泌，導致稀釋性低鈉血癥。(3)抗利尿激素(ADH)過度分泌，作用于腎臟遠曲小管和集合管，使水份重吸收增加，血液稀釋，血容量擴張，從而使遠端腎小管對鈉回吸收降低，亦可增加腎小球濾過，使近端腎小管排鈉增加，引起低鈉血癥。據此，發熱引起的這些病理生理改變，是膠質瘤術后低鈉血癥并發癥的危險因素之一。尤其體溫>37.5°的患者臨床中應重點關注。

3.4甘露醇 甘露醇是應用最廣泛的降低顱內壓的高滲液體，但是近年來常有報道[12]稱甘露醇在臨床應用過程中會引起電解質紊亂，造成一系列的生理變化甚至危及生命。本研究單因素分析及Logistic回歸分析顯示甘露醇(OR=3.233，P=0.007)，具有統計學意義，證實甘露醇是低鈉血癥并發癥危險因素。甘露醇引起血清鈉降低原因如下：輸注后引起了細胞內失水,細胞內的鈉濃度升高,為了維持膜電位的穩定,導致鈉通過細胞膜上的鈉通道向細胞內轉移,導致血清鈉濃度降低。臨床上，惡性程度高的高級別膠質瘤(Ⅲ-Ⅳ級)術后甘露醇使用周期延長，更是增加了并發低鈉血癥的概率。護士在工作中，應行預見性護理，如有異常，及時通知醫生早期給予治療干預，積極預防低鈉血癥的發生。

3.5奧卡西平 奧卡西平是腦瘤患者癲癇治療的一線藥物，故臨床使用頻率較高。本研究Logistic回歸分析結果顯示，奧卡西平(OR=6.213，P=0.027)，是膠質瘤術后并發低鈉血癥的獨立危險因素之一。膠質瘤患者多伴有癲癇發作癥狀，術前醫生就會給予奧卡西平控制癲癇發作，因此，存在血清高奧卡西平濃度。奧卡西平造成低鈉的作用機制：主要是誘發血管加壓素分泌波動，或直接增加腎臟迷走神經和集合管滲透壓受體對血管加壓素的敏感性，主要影響水的再吸收，從而造成水鈉平衡障礙。目前已有奧卡西平引起低鈉血癥的相關報道，發生率為4.8%～40.0%[13]。小劑量或短時間服用奧卡西平均可引起低鈉血癥[14]。如合并使用容易影響電解質水平的脫水藥物，更易發生低鈉血癥。應用奧卡西平治療癲癇的初始和維持治療中，若不及時調整治療方案，所誘發的低鈉血癥則會持續存在，因此服用奧卡西平應常規或定期行血電解質檢測[15]，尤其是血鈉的監測，并及時進行有效評估，匯報給醫生，已決定是否需要調整治療措施。

3.6干預與對策 根據本次研究的結果，臨床上針對膠質瘤術后并發低鈉血癥患者應進行細節化護理。(1)對于低鈉血癥的治療及護理應盡早干預，密切關注患者血鈉值變化，術后在使用脫水、抗癲癇、止血、制酸、抗炎、保護腦細胞、營養支持藥物同時，應給予靜脈或口服鹽干預性補鈉治療。護士在患者飲食方面給與指導，對清醒患者行低鈉飲食宣教，囑多進含鈉豐富食品(如咸菜、咸蛋、話梅等)或溫鹽水。對于依從性低，因口服鹽口感差而拒絕服藥患者，可給予口服鹽膠囊，以減輕患者口感上的不適，取得治療上的配合，達到治療目的。在進行相關的護理干預及措施后，應及時進行護理評估，并匯報給醫生，以利于患者的進一步治療。(2)病情觀察，密切關注患者的生命體征、精神狀態、排尿量、24 h尿鈉值、血電解質值、血漿滲透壓、皮膚彈性及中心靜脈壓(CVP)等指標，并注意觀察其有無腹脹、惡心、嘔吐等臨床表現。若發現患者的臨床表現與其病情不相符，而且在對其進行CT 檢查時，未發現其原發病因素，且排尿量> 2 500 mL/d 的患者，則應高度懷疑其發生低鈉血癥的可能，應及時采集其血液標本進行血電解質檢測。(3)對術后發熱患者護理，發熱與自主神經系統功能紊亂有關。如出現中樞性高熱，藥物治療同時應以物理降溫為主，如酒精擦浴、冰袋、冰枕、冰毯機等。遵醫囑補充水電解質、熱量和氨基酸等補償高熱時的消耗，調節室溫及減少蓋被，及時更換衣褲，擦干皮膚，保持床單位清潔干燥。

綜上所述，本研究證實膠質瘤術后并發低鈉血癥的主要危險因素是年齡(>55歲)，高級別膠質瘤(WHOⅢ～Ⅳ級)，術后發熱，甘露醇、奧卡西平。這些危險因素不是獨立存在的，是患者疾病在發展過程中，以上因素相互疊加，互為因果，而并發了低鈉血癥。臨床可參照本研究結果，針對高危人群及高危因素，在今后的治療及護理上給予有效的干預對策，這在臨床工作中，對降低和減輕膠質瘤術后并發低鈉血癥帶來的影響具有重要意義。