胃癌患者術前營養干預的證據總結

高鵬 曹松梅 朱麗群 米元元 范樹領 封蔓 呂書紅

(1.江蘇大學醫學院，江蘇 鎮江 212000；2.江蘇大學附屬醫院 江蘇 鎮江 212000；3.華中科技大學同濟醫院附屬協和醫院重癥醫學科，湖北 武漢 430022)

胃癌已經發展成為我國第二大發病與第三位致死率的惡性腫瘤，在我國病死率達到 21.48/10 萬[1]，預后較差。營養不良是胃癌最常見的并發癥之一，有研究[2-3]指出，圍手術期營養不良是發生術后并發癥的獨立預后因素。針對病人營養狀況在術前給予干預，以減少相關并發癥的發生和促進患者的康復。目前臨床大部分研究對ICU等重癥營養不良患者的營養進行干預而忽視了其他患者的營養[4]。腫瘤患者營養不良發生率可達56% ～ 87%[5]，而胃癌患者營養相關性并發癥的發生率達到64%[6]。目前，臨床關于胃癌患者術前營養干預還沒有形成一套系統的流程。本研究旨在通過總結胃癌患者術前營養干預的最佳證據，以期為胃癌患者術前營養干預的精準施策提供參考，改善患者臨床預后。

1 資料與方法

1.1問題確立 使用上海復旦大學循證合作中心的pipost工具明確實踐問題，即P(證據應用的目標人群)：擬行胃癌根治術的術前患者；I(推薦的干預措施)：基于最佳證據的術前營養篩查與干預；P(證據應用的實施者)：臨床管理者/護理人員/醫生/營養師；O(結局):白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、BMI值，NRS2002評分和護士對證據知曉率/依從性等； S(證據應用場所):胃腸外科;T(證據資源的類型):臨床決策、最佳實踐、臨床指南、證據總結、系統評價、專家共識、及與本研究主題密切相關的原始研究。

1.2文獻檢索策略 按照6s模型進行證據檢索，檢索的數據庫依次為：BMJ Best Practice、Uptodate、JBI數據庫、Cochrane Library、ovid(循證醫學、medline)數據庫、美國醫師協會期刊俱樂部、英國國家臨床醫學研究所指南庫、蘇格蘭學院間指南網、加拿大安大略注冊護士協會、澳大利亞指南網、美國腸外腸內營養學會、歐洲臨床營養與代謝學會日本臨床營養學會JSCN,英國腸外和腸內營養協會、NICE、pubmed、ScienceDirect 、護理文獻累積索引數據庫、中國生物醫學數據庫、中國營養學會臨床營養分會、醫脈通(指南、共識專欄)、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學數據庫、ERAS Society(快速康復協會)。以“術前”“胃癌/胃腫瘤”“營養/營養支持”“干預”“快速康復/加速康復”為中文關鍵詞進行檢索。由于對ERAS的表述在中國已被廣泛接受，故亦用作中文主題詞的檢索。英文關鍵詞包括gastric/stomach cancer/carcinoma/nutrition*/nutrition support /nutrition treatment/nutrition therapy/preoperative/pre-operation*/before operation。檢索時限為建庫至2020年2月15日。

1.3證據的納入和排除標準 納入標準：(1)文獻類型為臨床決策、指南、證據總結、系統評價、專家共識、隨機對照實驗、病例對照研究。(2)研究人群為胃癌根治術術前成人患者3.語言類型僅限為中英文。排除標準：(1)無法獲取全文的研究。(2)發表語種不為中英文的研究類別。(3)文獻質量評價不通過的研究。

1.4證據質量的評價標準 證據總結通過找尋證據所在的原始文獻，根據原始文獻的類別使用相應的評價標準進行評價[7]；指南質量的評價使用由AGREE協作網制定并發布的指南研究與評價工具——AGREE II，評價標準共具有6個領域、23個條目，對每個條目進行評分(最高分為7分，非常同意，最低分為1分，非常不同意)，各領域得分等于該領域中所有條目得分的總和，并標準化為該領域可能的最高分數的百分比；系統評價、專家共識、隨機對照實驗和病例對照等采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的評價標準(2016版)進行評價。

1.5文獻質量評價過程 經過檢索后納入的文獻由2名具有循證護理學研究背景的人員獨立完成對文獻的質量評價，當對文獻是否納入產生分歧時，由同樣具有循證護理學背景的第三個循證小組成員進行判斷。當來自不同文獻的證據結果不同時，優先納入來自于更高質量的雜志和最新發表的文獻。

2 結果

2.1文獻檢索結果 經過初步的檢索，共檢索到相關文獻856篇，經過篩選后最終納入文獻17篇，其中指南4篇[12、13、20、24]，系統評價3篇[8、9、10]，專家共識7篇[11、16、17、18、21、22、23]，隨機對照實驗2篇[15、20]，病例對照研究1篇[14]。

2.2納入文獻的一般資料 見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.3納入研究質量的評價結果

2.3.1指南的質量評價結果 本次共納入4篇指南，1篇來于英國國家臨床醫學研究所指南庫(NCBI)，1篇來自于ERAS society，1篇來自于science direct，1篇來自于萬方，分別由2名獨立研究員評價，納入指南的方法學評價結果及其得分，見表2。

表2 本研究納入指南的方法學評價結果

2.3.2系統評價結果 本次共納入3篇系統評價，2篇來自于Cochrane，1篇來自于英國國家臨床醫學研究所指南庫(NICE)，對納入的3篇文獻的評價中均僅有一條為否。其中Smith MD[8]等的研究發表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻條目為否，其余條目均為是；Burden S[9]等的研究是否評估了發表偏倚的可能性條目為否，其余條目評價結果均為是，Zhen Sun[10]等的研究所有條目均為是。

2.3.3專家共識的評價結果 本次共納入7篇專家共識，納入的7篇專家共識中有2篇來源于萬方數據庫，2篇來源于中國知網，1篇來源于維普，1篇來源于美國國家生物技術信息中心(NCBI)，1篇來源于醫脈通數據庫。在7篇專家共識的評價中，所有條目評價的結果均為是。

2.3.4隨機對照實驗的評價結果 本次共納入2篇隨機對照實驗，1篇來自于知網，1篇來自于ebsco。王偉[19]等的研究在條目5是否對干預者實施了盲法”、條目6“是否對結果評測者實施了盲法”和條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪”的評價結果為否，其他條目評價的結果均為是，Enrico M.Minnella[15]等的研究在條目5和條目6的評價結果為否，其他條目評價的結果均為是。

2.3.5病例對照研究的評價結果 本次共納入1篇病例對照研究，來源于ScienceDirect，所與條目評價結果均為是。

2.4證據描述及匯總 本研究采用JBI循證衛生保健中心根據GRADE系統及JBI循證衛生保健模式制定的2014版JBI證據預分級及證據級別推薦系統，對納入的證據進行評價及等級劃分。其根據納入研究的類型不同，分為Level 1-Level 5共5個等級。

2.5最佳證據

2.5.1綜合運用多種工具進行營養風險評估 目前臨床普遍運用歐洲腸外腸內營養學會 (ESPEN)制定的NRS2002評價量表或主觀全面營養法(SGA)[25]，工具較為單一，對一些遲發性營養不良無法及時準確地識別，結合實驗室的血清生化指標如白蛋白、血紅蛋白和人體測量學指標如上臂圍皮褶厚度以及借助影像學檢查等工具進行綜合地評定，盡早發現患者營養不良的狀態。營養狀態良好的病人，RCT研究結果顯示術前營養支持治療并不能使病人獲益[26]。呈現營養不良狀態的病人才會從營養支持中獲益，尤其是重度營養不良的病人。但研究表明，由于消化道正常的生理功能受損，胃癌患者的營養不良發生率較其他腫瘤患者高[27]，即大部分患者需要在前期通過人工干預，進行一定的營養治療。對于骨骼肌消耗來說，SMI是評估患者肌肉質量的有用工具，但它也存在局限性，對于大多數臨床醫生和研究人員而言，基于計算機斷層掃描技術對肌肉質量進行量化不是一種容易實施的方法，并且需要高素質的技術人員。CT掃描評估去脂體重會增加患者的費用負擔并且導致患者的輻射暴露風險[28]，綜合考量后進行B級推薦。近年來針對PNI(預后營養指數)的研究也逐漸增加，一篇meta分析指出[29]，術前PNI較低的患者術后的癌癥病死率較高。目前臨床推薦使用綜合營養風險篩查的方式對患者進行篩查，通過營養科和臨床護理、醫療等多學科合作在術前對患者進行營養干預，使患者以更好的營養狀態進入手術。

2.5.2患者術前營養需求 推薦采用間接測熱法對患者的能量消耗進行計算。研究表明[30]，間接測熱法采用代謝車進行測量，但一般適用于有明顯營養問題的病人，且對于操作者要求較高，由于需要長時間的測量，對所有患者進行間接測熱法的測量在工作量方面強度較大。有證據[31]表明，通過代謝車測量胃癌患者和普通人的靜息能量消耗，結果無明顯差距，因此經討論后給予B級推薦。患者由于腫瘤的消耗和消化道癥狀，機體對于蛋白的需求量增加，通過正常飲食所補充的蛋白不能滿足1.2～2.0 g蛋白/(kg·d-1)的需求，所以需要通過口服蛋白粉，腸內補充營養液和靜脈輸注的方式給予病人蛋白質的補充。

表3 最佳證據

2.5.3合理運用營養支持方式給予患者營養 由于胃癌發生部位的特殊性，尤其是賁門胃底癌或幽門附近胃癌等，病人普遍具有飲食障礙或消化不良的特點，只由患者經口進食的營養供給無法滿足日常的營養需求和達到進行快速康復手術的要求，所以需要綜合多種營養方式給予病人營養治療，在術前先進行口服營養的前提下，進行部分腸內營養。如無法滿足需求，再加部分腸外的營養方式給患者補充營養。多項RCT[32-34]顯示，給予胃癌病人同等營養成分的情況下，腸內營養的效果明顯優于腸外營養。而階梯式的營養方式由于需進行長期的營養干預，周期較長，且在每一次進行營養階梯的改變時均需進行重新評估，導致病人依從性較差，不能充分地改善病人的營養狀況，延長了病人圍術期的時間。所以階梯式的營養干預雖然有利于改善患者的營養狀況，但由于其干預周期較長，所與經循證小組討論僅進行B級推薦。對于無法進口禁食的患者，在術前給予患者10% 200 mL葡萄糖注射液靜脈注射可達到相同的效果。

2.5.4胃癌病人免疫營養制劑選擇 根據循證醫學的證據顯示[35]，使用免疫營養制劑可以改善消化道腫瘤患者的營養狀況。一項關于胃腸道惡性腫瘤病人免疫營養的meta分析[36]顯示，對于營養狀況不良的患者，和僅術后補充免疫營養相比，在圍手術期進行腸內免疫營養干預可以改善術后近期結局。但是目前臨床對于免疫營養制劑的研究還在不斷完善，對于使用制劑的類型和量仍有一定的爭議，所以經過審查后進行B級推薦。

2.5.5術前營養禁食 這里的術前一般是指術前24 h對患者的干預，在這一段時間內，由于對手術不可預知的恐慌和知識的缺乏，對生活方式改變的預見性悲哀等，以及術前常規禁食禁水，患者的心理和生理都承受了極大的考驗，禁食禁水時間過長會帶來一些潛在的風險。對于術前6 h禁食，術前2 h禁飲除酒精性液體，并不會帶來誤吸風險，也能一定程度上減少術前應激的發生。[37]并且給予非糖尿病患者術前縮短禁食禁水時間，改善了患者的胰島素敏感性，增加了患者舒適度，減少了術中發生低血糖低體溫等不良反應的可能性[38]。給予術前口服補充碳水化合物證實了住院時間的縮短，對于并發癥的發生無明顯影響[8]。

3 小結

本研究從7個方面總結了目前關于胃癌患者術前營養干預的最佳證據。醫護人員可結合當前醫院的狀況和患者的具體情況，動態地評估每個胃癌患者的營養狀況，采取不同的措施，根據患者的手術時間給予個體化的的干預，使患者以更好的營養狀態進入手術，改善患者舒適度，減少術后并發癥的發生，進而減少住院時間，促進患者康復，體現了現代護理以人為本的觀點。由于本研究僅進行證據總結，尚未進行臨床證據應用，未來將進一步將證據應用于臨床中，為醫護人員的實踐提供指導，改善患者預后。